64层螺旋CT血管造影诊断颅内动脉瘤的临床应用

【摘要】  目的 探讨多层螺旋CT血管造影(MSCTA)诊断颅内动脉瘤的应用价值。方法 回顾性分析经过手术及DSA确诊颅内动脉瘤的64层螺旋CT血管造影检查的影像资料。结果 28例共31个动脉瘤，其中4例为2个。其中5个动脉瘤位于前交通动脉，7个位于大脑中动脉，10个位于后交通动脉，8个位于颈内动脉，1个位于椎动脉。结论 多层螺旋CT血管造影对颅内动脉瘤诊断有重要的临床应用价值。

【关键词】  脑;体层摄影术，X线计算机;脑血管造影;动脉瘤

Clinical application of 64-slice spiral CTA in diagnosis of intracranial aneurysm

　　ZHANG Jun.Department of CT/MRI，the Center Hospital of Panzhihua，Panzhihua 617067，China

　　 Objective To evaluate the clinical application of multi-slice spiral CTA in diagnosis of intracranial aneurysm.Methods Imaging data of 28 cases 64-spiral CTA with intracranial aneurysms proved by operation and DSA were retrospectively analysed.Results 31 aneurysms were in 28 cases.4 cases of 28 had two aneurysms.5 aneurysms located at anterior communicating atery，7 at middle cerebral artery，10 at posterior communicating，8 at internal carotid artery and 1 at basilar artery.Conclusion MSCTA plays an important role in diagnosis of intracranial aneurysm.

　　[Key words] brain;tomography;X-ray computed;angiography;aneurysm

　　颅内动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血最常见的原因，是致残及病死率较高的疾病，约7%的患者在发病后死亡，24 h内颅内动脉瘤再出血率约3%～4%，再出血病死率高达50%[1]。尽早发现和治疗颅内动脉瘤是挽救患者生命、改善预后的关键。多层螺旋CT血管造影(multislice spiral CT angiography，MSCTA)技术作为一种无创、快捷、有效的影像学诊断技术，具有很高的临床应用前景[2]。本文收集了28例动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，进行MSCTA检查，分析和探讨MSCTA在颅内动脉瘤诊断和治疗方面的应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2008年8月至2009年8月到本院就诊的28例动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，其中男17例，女11例;年龄最小17岁，最大71岁。单发24例，多发4例，共31个动脉瘤。临床表现均为单纯动脉瘤性蛛网膜下腔出血21例，脑实质出血合并蛛网膜下腔出血7例。影像资料见图1、图2。

　　1.2 检查方法 采用西门子公司64层螺旋CT扫描机，非离子型造影剂，按1.5~2.0 ml/kg，总量70～80 ml。经前臂静脉接高压注射器一次性快速推注，速度4.0～4.5 ml/s。先做常规定位，扫描范围从颈内动脉起始部至颅顶，个别病例视病情而定。起扫时间用智能团注跟踪法(Bolus Tracking)，监测点定在第7颈椎椎体平面颈总动脉，阈值98 HU，手动触发，延迟12 s扫描。对于心输出量较低患者，启动延迟可以增加几秒。扫描条件120 kV，55 mAs，旋转时间0.33 s，采集64×0.6 mm，扫描层厚0.6 mm，每圈移床量23.0 mm，螺距1.2，卷积核平扫B30f，重建B25f。螺旋扫描原始数据采集后先在主机做层厚0.6 mm、层距0.4 mm基础重建，重建结束后把一系列薄层图像数据传送syngo CT workplace后处理工作站进行CTA图像后处理，后处理技术采用表面遮盖显示(SSD)技术、最大密度投影(MIP)技术、容积显示(VR)技术及多平面重组(MPR)技术等方法进行血管显示。2 结果

　　28例共31个动脉瘤，其中4例为2个。31个动脉瘤5个位于前交通动脉，7个位于大脑中动脉，10个位于后交通动脉，8个位于颈内动脉，1个位于椎动脉。31个动脉瘤中27个为圆形或类圆形，4个为不规则形。动脉瘤直径最大者3 cm，位于颈内动脉虹吸段，邻近骨组织形成弧形压迹。动脉瘤直径最小者0.2 cm。

　　3 讨论

　　3.1 CTA成像的影响因素及图像重建 MSCTA成像的影响因素包括：(1)注射对比剂的速度及剂量：本组经验对比剂注射速度4.0～4.5 ml/s，对予弱体质、血管纤细者注射速度可选择3.5 ml/s，根据体重，常规剂量70～80 ml。(2)扫描时间控制：由于智能采取团注跟踪法(Bolus Tracking)，监测点定在颈总动脉，阈值98 HU，因此造影剂注入到扫描时间在13~17 s，这样有利于动脉血管及终极细小血管的显示。若延迟时间过短，颈内动脉内造影剂未达到峰值，造影剂与血液混合不均匀，影响图像质量，容易造成血管狭窄假象，若延迟时间过长，颈内动脉内造影剂峰值已过，影响图像信噪比，颅内静脉窦汇有强化，同样影响颅内动脉成像。(3)层厚因素：重建层厚薄，0.6 mm，间距小于层厚，0.4 mm，重建后的图像细腻，无阶梯感。(4)造影剂浓度、注射速率影响：造影剂浓度高，注射速率快，有利于动脉瘤的最佳显影。

　　3.2 后处理技术的应用 图像重建采取多种方法，但以薄层块最大密度投影(MIP)和容积显示(VR)对动脉瘤显示最为清晰和可靠，均可提供与常规血管造影相似的图像。最大密度投影(MIP)通过选择合理的阈值范围、调整投影平面及投影厚度单一显示脑血管空间层次关系，其图像类似于DSA图像，突出血管影像，便于立体直观显示血管病变[3]，清晰显示血管壁及腔内密度，显示细节较精细，同时对钙化显示最佳，对于观察瘤内有无附壁血栓及有无钙化等方面显示较好，但立体感差，人工编辑时费时费力。表面遮盖显示(SSD)通过设定阈值产生表面影像，立体感强，操作简便，但图像轮廓欠清晰，有放大效应。容积显示(VR)是含有物体内部结构的显示方法，能够做任意断面的剪切或进行内部透视观察，能更佳显示解剖学构造，有很强的三维空间感[4]，对动脉瘤的形态、瘤颈与载瘤动脉的夹角及与周围组织的关系显示较好。由于颈部组织密度多样性及颈动脉、颅内动脉走行弯曲，多平面重建(MPR)信息量大，但它不会造成数据丢失和产生人为的误差，并可以将弯曲血管建立在一幅图像上，全面而直观，仅局部范围有重叠不易观察。在进行图像后处理重建时以MIP、VR技术为主，辅以MPR、SSD技术结合应用，才能更好地显示病变。

　　3.3 MSCT在诊断颅内动脉瘤和治疗的临床应用 多层螺旋CT扫描速度快，覆盖范围广，图像后处理技术好。动脉血管多层螺旋CT造影技术已经很成熟，其形成的良好影像是正确诊断的基础[5]。对于临床怀疑动脉瘤的高危患者，MSCTA有快速检查和诊断的优势。在动脉瘤形态方面，MSCTA能够清楚地显示瘤体、瘤颈、分叶、瘤体有无分支情况等，同时对动脉瘤周围血管和颅底骨质之间三维立体关系显示清晰，并且对瘤壁钙化及腔内血栓也能较好显示。MSCTA对临床手术也有重要参考价值和指导意义。在计算机工作站上将VR图像旋转到手术时术者可以直视的角度，模拟手术入路，确定不同入路时动脉瘤与载瘤动脉及周围骨质三维立体关系，提供确切的影像学依据，从而使术者在术前即可了解到病变的位置、形态及与相邻结构的关系，对手术操作有指导意义。对于施行介入栓塞治疗有利于指导微导管的塑形、放置和微弹簧圈的填塞。根据CTA找到的最佳投射角度与数字减影血管造影(DSA)有良好的一致性，可指导介入栓塞治疗的投射角度设定，为介入栓塞治疗节省时间，减少患者所受的辐射量[6]。

　　3.4 MSCTA的局限性 虽然CTA诊断颅内动脉瘤有较多优势，但它也有许多局限性。易受颅底骨质干扰，颈内动脉颅内段及后交通动脉部位的动脉瘤易被漏诊，不能明确显示颅内动脉瘤的真实大小和外形。CTA不能全面反映血流动力学情况，不能反映脑血管的代偿情况，对小穿支动脉及远端动脉瘤的显示较DSA欠佳。对于多发动脉瘤及微小动脉瘤的观察没有DSA理想，且漏诊的可能性较DSA大。有学者认为MPR结合VR技术在诊断微小动脉瘤时更有意义[7]。另外，图像后处理操作人员的经验和技术等主观因素对于检查结果有很大的影响。

　　一直以来，DSA都被视为诊断和术前评估颅内动脉瘤的金标准，但它存在侵入性、耗时和昂贵等不足之处[8]，而MSCTA 有无创、方便、快捷的特点，同时患者接受射线剂量少，造影剂用量少，不良反应轻，具有很高的临床应用价值，在一定程度上已经代替DSA作为诊断动脉瘤的常规检查。

【参考文献】
  　1 李果珍.临床CT诊断学.北京:中国科学技术出版社，1994，87.

　　2 蒲红，付凯，白林，等.16层螺旋CT血管造影诊断颅内动脉瘤.中国医学影像学杂志，2006，14(1)：23-26.

　　3 Hirai T，Korogi Y.Preoperative evaluation of intracranial aneurysms:usefulness of intra arterial 3D CT angiography and conventional with a combined unit-initial experience.Radiology，2001，220(2)：499-505.

　　4 杨位霞.脑血管CTA及DSA检查对颅内动脉瘤的诊断.济宁医学院学报，2004，27(2):74-76.

　　5 Savastano S，Teso S，Corra S，et al.Multislice CT angiography of the celiac and superior mesenteric arteries:comparison with arteriogrophic findings.Radiol Med(torino)，2002，103(5-6):456-463.

　　6 左长京，田建明，王陪军，等.螺旋CT血管造影在脑动脉瘤血管内栓塞治疗中的价值.中华放射学杂志，2001，35(4):285-287.

　　7 Uysal E，Yanbuloglu B，Erturk M，et al.Spiral CT angiography in diagnosis of cerebral aneurysms of cases with acute subarachnoid hemorrhage.Diagn Interv Radiol，2005，11(2):77-82.

　　8 Cloft HJ，Joseph GJ.Risk of cerebral anjiography in patients with subarachnoid nemorrhage，Cerebral aneurysm，and certeriorenous malformation:a meta-analysis.Stroke，1999，30(2)：317-320.