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【摘要】 目的探讨MRI在成年人早期股骨头缺血性坏死(ANFH)的诊断价值。方法对34例成年ANFH病人行双侧股骨头X线、CT和MRI 检查，分析其对早期ANFH 的显示能力。结果34例患者(46个股骨头)均存在早期骨坏死表现。X线发现早期ANFH 21个，诊断准确率45.65%(21/ 46)；CT 发现早期ANFH 32个,诊断准确率为65.22%(32/ 46)；MRI 发现Ⅰ～Ⅱ期ANFH 43例，诊断准确率为93.48%(43/ 46)。结论X 线平片对ANFH的早期改变发现率较低，低场MRI结合螺旋CT扫描，是诊断成年人早期ANFH的可靠手段。
【关键词】 股骨头缺血坏死；X线摄影；磁共振成像；CT扫描
本文早期股骨头缺血坏死是指股骨头形态无改变，处于（ARCO）2期以内的病例。目前成年股骨头缺血性坏死(ANFH)在临床上越来越常见，而早期诊断、早期治疗，是解除患者痛苦，防止致残的关键，本文对34例（共46个股骨头）成年人早期股骨头缺血坏死在X线、CT及MRI的影像改变进行了回顾性对比分析，以探讨出一种较可靠的早期诊断方法。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者共34例，男23例，女11例，年龄18～62岁，平均41岁。临床以髋部疼痛或不适而就诊，查体多有患髋关节活动受限，“4”字征（+）。病程10天~14个月，其中单侧股骨头缺血性坏死22例，双侧股骨头缺血性坏死12例。9例为术后病理检查证实，19例为临床及影像检查符合该病表现，6例初诊检查未发现，经2~6个月观察，病变稍有发展后确诊。均行X线、CT及MRI检查。股骨头缺血性坏死原因： 16例有用激素类药物史，9例有长期饮酒史，6例有外伤史，3例原因不明。
1.2检查方法本组全部病例进行双髋关节X线平片、CT和MRI检查。X线平片检查应用万东500 mA X线机，带滤线器，距离1 m，条件:70 kV，50 mAs，通过富士CR-5000R处理；采用东软C-3000 CT扫描机，扫描层厚和间距为5 mm，运用骨窗(窗位/窗宽300/1 000) 和软组织窗(窗位/窗宽50/350)进行观察。使用卡勒福0.35 T永磁型磁共振诊断仪，以SE序列行股骨头冠状面和横断面T1，T2加权成像，脂肪抑制冠状成像，层厚5 mm，间隔5 mm，成像参数：SE序列T1WI：TR/TE：500/19 ms，FSE序列T2WI：TR/TE:3 200/120 ms，脂肪抑制STIR序列:TR/TE 3 200/30,FOV:380×380。
1.3分期标准以国际骨循环研究会(ARCO)(6 期法)分期；0期：X线片、骨扫描与磁共振均正常，骨活检结果符合坏死，其余检查正常。Ⅰ期：X线片和CT检查未见异常，但骨扫描或MRI之一发现异常。Ⅱ期：X线片显示骨坏死的异常表现(如股骨头内的囊性变或硬化)，股骨头外形及髋关节正常。Ⅲ期：软骨下骨塌陷(新月征)，但无头塌陷，X线片上出现新月征。Ⅳ期：股骨头扁平，关节面扁平。Ⅴ期：骨关节间隙变窄和（或）髋臼软骨发生改变，关节面扁平加上关节间隙变窄和（或）髋臼的改变。Ⅵ期：股骨头和髋关节的退变进一步加重，逐步发展为关节间隙的消失和关节面的显著变形，髋关节完全破坏。
2结果
2.1X线平片正常25个，异常21个，均为Ⅱ期。可见股骨头内密度不均，散在大小不等囊样密度减低区13例，单纯骨硬化5个，硬化与囊变混合存在3个，关节间隙无狭窄 。本组46个股骨头中发现Ⅱ期早期ANFH 21个，准确率为45.65%(21/ 46)。
2.2CT正常14个，异常32个，均为Ⅱ期。其中，股骨头内大小不等局限性囊变及疏松区16个，单纯骨硬化，呈斑点状、条状或扇形9个，囊变和（或）斑片状骨硬化混合存在7个。CT发现Ⅱ期ANFH 32个，准确率为65.22%(32/ 46)。
2.3MRI正常3个，Ⅰ期15个，Ⅱ期26 个。SE 序列T1WI 冠状位、轴位显示股骨头头顶区低信号区，边界不清18个；散在低信号区13个。头内广泛低信号5个；带状低信号4个；头下部低信号3个。T2WI呈高信号31个，呈低信号12个。伴关节内少量积液信号16个。MRI发现Ⅰ～Ⅱ期ANFH 43个，诊断准确率为93.48%（43/ 46)。
3讨论
股骨头缺血坏死的病因很多，激素应用、大量长期饮酒及外伤为ANFH的常见原因，这与国内有关文献报道基本相符［1］。但最终均导致股骨头血供减少，引起骨髓细胞及骨细胞坏死［2］。骨髓细胞在缺血6～12 h 时开始坏死，此时影像检查无改变。12～48 h 后骨细胞和其他细胞发生坏死，此时MRI才出现改变［3］。MRI表现为股骨头松质骨内出现均匀或不均匀异常信号区，T1WI 呈低信号区，T2WI 为高信号区，范围大小不一。其形态Kokubo等［4］提出有五型： (1)头内广泛低信号；(2)头顶区低信号；(3)头内横行带状低信号区；(4)散在低信号；（5）头下部低信号。在T2加权相时信号是多变的，可以仍为低信号区或出现高信号区。本组病例以头顶区及散在低信号为多（21个），且T1WI呈低信号，T2WI多呈高信号，血供中断数月后，骨细胞死亡，在骨小梁间隙中出现坏死骨片，在活骨与坏死区域相邻处有结缔组织、成纤维细胞、巨噬细胞和毛细血管增生，导致骨小梁的宽度和大小均发生变化，此时才出现早期ANFH 的CT及X线表现，呈现斑片状骨质疏松或局限性透亮区，承重骨小梁“星状征”的簇集和局灶硬化。优质的X 线平片偶见骨小梁增粗、模糊，随着恢复反应的开始和死骨的进一步吸收，股骨头出现囊变及骨硬化，再加上负重因素，即可能导致骨性关节面断裂和局限性关节软骨倾斜，最终出现局部关节面塌陷。在ANFH 早期缺血引起细胞代谢障碍，导致水肿变性。由于MRI 能灵敏反映组织细胞含水量的变化因而可早期显示股骨头髓腔病变，它还可准确地描述病灶的部位和程度。Kim等［5］认为MRI 是诊断早期ANFH 最有效的方法之一。不同的影像学检查对ANFH 的早期诊断存在一定的差异。X 线平片只能显示骨矿物质的影像。早期ANFH 死骨可以保持大体结构，与活骨有同样密度和结构，此时X 线平片无特别表现，只有缺血坏死的修复反应开始，X 线平片才出现特征性改变。本组X 线平片的诊断准确率为45.65%(21/ 46)，敏感性较低，容易出现漏诊或假阳性，但X 线平片具有操作简便，费用较低，在显示股骨头全貌，骨性关节面及髋关节间隙方面仍优于CT 和MRI，可用于ANFH 的筛选和随访。CT 和X 线平片相比，可以发现较早期的ANFH，在显示局灶硬化，以及骨小梁微细骨折和病灶大小、位置、边界结构和软组织等方面优于X 线平片，为治疗方案的选择提供更多信息，但CT 无法显示早期的骨髓坏死，肉芽组织浸润。因此，CT对早期ANFH 的诊断敏感性也随之降低，本组CT 诊断的准确率为65.22%(32/ 46)，但其敏感性高于X 线平片，可以弥补X 线的不足，但诊断早期ANFH 还是有一定限度。MRI 以其多方位成像和较高的软组织分辨率，尤其对骨髓病变及关节积液的敏感性，更显其优势，不仅显示病变解剖形态，还可提供有关的病理和生化方面的信息，仅对小斑点状及条状骨硬化敏感性较差，而CT可弥补其不足，因此，MRI结合CT的应用，是诊断早期ANFH 的可靠手段。
【参考文献】
1计卫东，杨常运，李云阁，等.老年人股骨头缺血性坏死的临床分析.白求恩医科大学学报,2001,27(5):466.
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3姚健,孙鼎元.股骨头缺血坏死的影像学评价.国外医学:临床放射分册，2000,23(4):206-208.
4Kokubo T，Takatori R，Ninomiya S，et al.Magnetic resonace imaging and scintigrapgy of avascular necrosis of the femoral head:prediction of the subseguent segmental collapse.Clin Orthop，1992，277:54.
5Kim M，Ahn JH，Kang HS，et al.Estimation of the extent of osteonecrosis of the femoral head using MRI.Bone Joint Surg，1998,80B(6):954-958.