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【摘要】 目的 评价急诊栓塞治疗肾动静脉畸形所致肾出血的安全性和有效性。 方法 分析13例以肉眼血尿为主要症状，术前CT怀疑为肾血管畸形，急诊选择性肾动脉造影确诊为肾血管畸形后，超选择性插管，用弹簧圈、明胶海绵、PVA颗粒进行栓塞。 结果 13例患者一次栓塞成功，栓塞后次日肉眼血尿消失，主要不良反应为腰痛、发热、恶心、呕吐，通过对症治疗，5~10天症状消失。随访3个月~5年，无血尿复发、肾功能正常。 结论 急诊栓塞肾动静脉畸形所致肾出血，能及时、有效止血，保留患者肾脏、挽救患者生命。
【关键词】 肾出血;动静脉畸形;介入治疗
Interventional treatment on renal arteriovenous malformation with hemorrhage in emergency
LI Wen-liang,CHEN Kun-qian,LI Fa-wang.Department of Radiology,The First Hospitai of Qujng, Qujng 655000,China
Objective To evaluate the efficacy and safty of selective arteral embolization in renal arteriovenous malformation with hemorrhage in emergency.Methods Thirteen cases of renal areriovenous malformation causing gross hematuria were retrospectively studied.They were diagnosed by CT as renal arteriovenous malformation before operation.All of 13 cases were demonstrated by means of angiography and then the catheter was placed superselectively into the involved arterial end of the malformation with coils,gelfoam,PVA,etc.Results All of the 13 cases were successfully embolized with stoppage of gross hematuria within the second day.The main side effect include pain,fever,nausea,vomiting,after suit the treatment to the symptom,the symptom disappeared.Hematuria did not occur and the function of kidney is normal within 3 months to 5 years of followup.Conclusion Interventional treatment on renal arteriovenous malformation with hemorrhage in emergency,can at once, effectively stop bleeding and continue to have the kidney,save the life of a patient.
[Key words] renal hemorrhage; arteriovenous malformation;interventional treatment.
肾动静脉畸形常以突发性、顽固性血尿为主要症状，出血量大，药物止血困难，若不及时进行有效地处理，会出现失血性休克，以致危及生命。过去肾动静畸形主要靠外科切除，但创伤大，恢复时间长。介入放射以其微创，止血立竿见影，深受广大患者的青睐。
1 材料与方法
本组13例，女8例，男5例，年龄13~56岁，平均43岁，左肾7例，右肾6例。3例因剧烈运动后诱发肉眼血尿，10例不明原因肉眼血尿，5例伴有腰 部酸痛。增强CT 7例怀疑肾血管畸形，有2例行静脉肾盂造影，因膀胱内有凝血块误诊为膀胱内占位 性病变。全部病例均膀胱镜检，膀胱内均有大量血块，有9例患侧输尿管口喷血，4例患侧输尿管内有血块阻塞。 急诊DSA，术前全部病例留置尿管，Seldinger法右股动脉插管，用Cobra导管选择性肾动脉造影，确诊为肾动静脉畸形后，超选择性插管栓塞，必要时使用微导管。8例用明胶海绵加COOK弹簧圈，2例仅用弹簧圈，1例PVA颗粒加弹簧圈。栓塞后造影证实，栓塞良好，退管，穿刺部位压迫止血，担架送回病房。
2 结果
全部病例均一次栓塞成功，术后次日留置尿管内仍有血凝块排出，无新鲜血尿。凝血块3~5天排空。1周后尿液常规检查正常，出院。3~6个月复查肾功能良好，静脉肾盂造影，肾盂、肾盏显影清晰。随访3个月~5年，无肉眼血尿复发。不良反应：全部病例均有不同程度腰痛、恶心，5例呕吐，用PVA栓塞的1例第3天体温39℃。我们使用地塞米松加甲氧氯普胺(胃复安)静脉推注，发热、呕吐得到控制，腰痛持续1周左右，口服达宁片能缓解疼痛。
3 讨论
肾动静脉畸形是肾脏内动、静脉之间缺乏毛细血管结构，动脉血液通过迂曲扩张的异常血管网直接进入静脉，根据病理解剖和肾动脉造影表现，分为静脉曲张型和动脉瘤型。静脉曲张型肾动脉造影常表现为丛状或串珠状曲张血管团，由一支或多支肾段动脉或叶间动脉供血，肾静脉和下腔静脉早显(图1)，病变一般位于黏膜下固有层中，病变血管常缺少弹力纤维，因而容易破溃入集合系统引起血尿。静脉曲张型临床表现多为肉眼血尿、膀胱填塞、腰痛，高血压较少。动脉瘤型的特点是肾内动静脉之间由1支或多支较大的异常血管直接连接，动脉瘤型远较静脉曲张型分流量大，常导致其远程肾组织缺血，引起肾素分泌增加出现高血压[1]。本组病例，均为曲张型，以血尿为主。 图1A肾动静脉畸形、下腔静脉早显、血尿。 B同一病例栓塞后畸形血管消失。C3个月复查，肾显影清晰 造影表现：肾动脉造影是诊断肾动静脉畸形的金标准，表现为供血动脉增粗、迂曲，典型者呈乱麻样血管团，管腔粗细不均，肾静脉和下腔静脉提前显影，造影剂有早进早出的特点，对于细小隐匿的肾动静脉畸形，肾动脉造影是唯一能确诊的方法[2]。 急诊栓塞治疗，本组病例全部是以急诊完成治疗，先用明胶海绵颗粒或PVA栓塞远端畸形血管团，再用弹簧圈栓塞供血动脉主干。用微粒栓塞末梢血管，可以有效防止侧支循环过早建立，用弹簧圈栓塞畸形血管主干，能阻断血流对栓塞微粒的直接冲击，从而达到近期立即止血、远期不易复发的良好效果。有关资料表明，经皮超选择性肾动脉栓塞治疗，创伤小，近期疗效显著，复发率低，又最大限度保留正常肾单位[3]，在肾血管病变治疗中，得到外科医生高度认可。本组随访最长1例5年，未见肉眼血尿，是否为远期疗效，因病例少，尚无法定论。在栓塞过程中为了预防并发症的发生，笔者认为要注意以下几方面：(1)导管尽可能到达病变血管，避免正常血管受到损害，尽量保护正常肾单位。(2)透视下缓慢注入，当发现栓子经短路血管进入肾静脉时，立即停止注入，改直径更大的栓子。(3)切忌动作粗暴，以免血管痉挛，甚至破裂。(4)栓塞前15min肌肉注射度冷丁，以减少术中疼痛，保证手术顺利完成。 栓塞材料选择，作为肾动静脉畸形的栓塞材料常用的有明胶海绵、无水酒精、真丝线段，金属弹簧、NBCN组织胶等。有学者认为NBCA胶作为曲张型肾动静脉畸形的首选[4]，但NBCN要求技术精度更高，难度更大，费用较高。笔者用明胶海绵或PVA和弹簧圈联合栓塞，同样取得了满意的效果，栓塞后3个月静脉肾盂造影，患侧肾脏显影良好，肾功能正常。
【参考文献】
1 冯亮，李冬水，孙庭，等.肾动静脉瘘的血管造影诊断与超选择性栓塞治疗.临床外科杂志，2005，8：505.
2 孙刚，李洪波，谢丹.肾动静脉畸形介入治疗.实用放射学杂志，2004，7：660.
3 齐恒，郑少斌，谭万龙.栓塞治疗先天性动静脉畸形(附5例报告).中华泌尿外科杂志，2003，24：809-811.
4 Kubota Y,Tsuchiya T,Kamei S,et al.Transcatheter arterial embolization with N-butyl-2-cyanoacrylate (Hystoacry l) in two treatments for huge renal arteriovenous malformation.Hinyokika kiy,2007,53:307-310.