超声引导下PTCD在恶性梗阻性黄疸中的临床应用

【关键词】  恶性梗阻性黄疸;PTCD;超声引导

　恶性梗阻性黄疸在临床上比较常见，且有很多患者发现即属中晚期，已失去外科手术机会，又因为黄疸严重而不能进行肿瘤的放化疗治疗，若不及时治疗可引起胆道感染、肝功能衰竭等继发疾病，因此迅速有效地解除胆道梗阻，减轻患者痛苦延缓生命是临床迫切需要解决的问题。近年来，随着技术的发展，介入疗法取得了很大的成效，如经皮肝穿刺胆道造影及引流术(PTCD)、胆道内支架、胆道内涵管等，可使此类患者的临床症状得到迅速的缓解，并使部分患者获得进一步治疗的机会。由于高分辨超声的应用，PTCD可在超声引导下实施，本文回顾性分析我院自2006年5月—2009年5月63例在我院行超声引导下PTCD患者的临床资料，探讨其操作方法和其在恶性梗阻性黄疸中的临床应用价值。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组恶性梗阻性黄疸患者63例，所有患者均经CT、MRI、B超、ERCP、MRCP等影像学检查确诊，41例经穿刺活检证实，22例经随访证实为恶性梗阻。临床表现主要为发热，皮肤巩膜黄染，皮肤瘙痒，伴或不伴有肝区疼痛，恶性呕吐等消化道症状。其中男39例，女24例;年龄37～78岁，平均54岁;肝门部胆管癌24例，胆囊癌13例，肝癌10例，胰头癌8例，壶腹部癌4例，转移癌4例。

　　1.2 方法

　　所有患者术前、术后1周及术后4周均常规行凝血五项和血小板计数、肝肾功检查，对凝血机制明显受损者术前5天给予维生素K110mg日2次肌肉注射，并用彩超对上腹部进行仔细检查，了解胆道梗阻部位和肝内胆管扩张程度，同时观察靶胆管区与周围血管的相互关系，选择适当的靶胆管及穿刺点。训练患者做屏气练习。穿刺方法，患者取仰卧位或侧卧位，常规消毒铺巾，并再次确定穿刺点，2%的利多卡因4ml作局部浸润麻醉至肝包膜，用尖刀将皮肤切开约4～6mm，将穿刺针沿探头的一端插入达肝脏表面，嘱患者屏气后迅速进针至扩张的靶胆管腔内。退出针芯，用5ml注射器抽吸，抽出胆汁确认进入胆管后，将导丝经导管插入到扩张的胆管内，在超声引导下沿胆管走行放置导丝，使之接近梗阻部位，再将外引流导管顺着导丝置入，尽量深入并避免引流管弯曲打折，外导管在胆管内的深度最少为4cm，缝合皮肤1～2针，并将导管用4号丝线固定于皮肤上接引流袋。术后患者卧床24h，给予止血、抗感染、补液等治疗。

　　2 结果

　　63例患者中一次性穿刺置管成功57例，成功率为90.48%(57/63);二次穿刺置管成功5例，成功率为98.41%(62/63);1例穿刺置管2次均未成功，患者拒绝再次穿刺。其中左侧置管37例，右侧置管25例。术后出现胆管出血1例，胆汁漏及胆汁性腹膜炎等并发症出现。62例患者术后每日胆汁引流量约300～500ml，其手术前及术后1周、4周血清总胆红素(STB)、谷丙转氨酶(GLT)、谷草转氨酶(GST)平均变化见表1，临床表现如纳差、恶心呕吐、全身瘙痒等症状明显好转。方差分析显示术后1周STB、GLT和GST与术前相比，均无统计学意义，P>0.05，而与术后4周数据比较几项生化指标差异均有显著性，P>0.05。　　表1 PTCD术前后STB、GLT、GST变化

　　3 讨论

　　对于恶性梗阻性黄疸不易手术的患者，其治疗始终是临床医生讨论的问题。梗阻所致黄疸的加重，可引起全身的病理生理学反应，包括免疫功能降低、内毒素血症、肠道菌群移位所致感染等，直接影响患者的治疗和预后[1]。PTCD是降低胆道压力的一种有效方法，大量含有内毒素的胆汁引流出体外，可达到不同程度减少患者发生致死性并发症的危险，改善症状，延长生命，是一种有效的姑息性治疗方法[2]。 其在胆道系统急症和晚期胆道恶性肿瘤的治疗中的临床应用价值已经得到了公认[3]。对于肝门部恶性肿瘤或年老体弱不能耐受手术治疗的恶性梗阻性黄疸，PTCD为最佳选择[4]。超声引导下PTCD是一种安全简洁、有效实用的微创胆道减压方法，其主要优点为在超声动态引导下进行，无X线辐射，穿刺准确，并发症少。但值得注意的是，超声引导下PTCD尽管属于微创，但仍可引起一系列的并发症，如胆汁漏、胆汁性腹膜炎、术后胆源性感染、堵管脱管等并发症，因而合适的病例选择、熟练的技术及术后严密的护理可以大大减低并发症的发生，提高成功率。综合相关文献资料[2，5，6]和我们的治疗经验认为应注意以下问题：(1)术前认真分析患者临床治疗和影像学资料，选择合适的穿刺胆管，首选左外叶下段胆管，此点穿刺路径较短，损伤小，安全有效。(2)选择穿刺的靶胆管较粗较直，直径最好在5mm以上，且有足够的长度可以使引流管在胆管内有一定的有效长度。(3)穿刺点前方要有一定厚度的肝脏组织，防止穿刺时发生出血、胆汁漏等并发症出现。(4)术前嘱咐患者行屏气练习，穿刺时嘱患者平静呼吸下屏气，可以避免穿刺针弯曲和偏移，置管易成功。(5)成功置管后固定牢靠，绝对卧床24h，并嘱咐医护人员及患者和家属密切注意引流情况，以防引流管脱落。(6)预防性应用止血剂和抗生素，防止出血和感染等并发症。若引流管不慎脱出，应尽早在超声或X线引导下调整置管或更换导管[7，8]。我们的资料显示在63例患者中一次性穿刺置管成功57例，成功率90.48% (57/63);二次穿刺置管成功5例，成功率为98.41%(62/63)，术后无胆汁漏、胆汁性腹膜炎、出血等并发症发生，同时术后4周血清总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶较术前明显降低，差异具有统计学意义，提示其解除梗阻，降低胆红素，保护肝功具有很好的治疗作用。总之，超声引导下PTCD操作方便简单，成功率高，疗效确切且并发症少，是治疗恶性梗阻性黄疸切实有效的方法。可以提高患者生活质量，延长生命，值得临床推广应用。

【参考文献】
  　　1 黄志强.黄志强胆道外科学.济南：山东科学技术出版社，1998：168-181.

　　2 张良西，胡向东，张义胜，等.超声引导下经皮肝穿置管引流术治疗恶性阻塞性黄疸的价值.中国超声诊断杂志，2004,5(7)：504-506.

　　3 王建宏，李叶阔，郭悦，等.超声引导经皮肝穿刺胆管引流术的临床应用.中国超声医学杂志，2001,17(7)：522-527.

　　4 戴定可，翟仁友，于平.恶性梗阻性黄疸的介入治疗.临床放射学杂志，2001，20(4):305-307.

　　5 陈新燕，门永忠，李金生.超声引导下经皮经肝穿刺胆管引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床价值.医学信息,2008,21(4):546-547.

　　6 张云山，贺声，邱宝安，等.彩色多普勒超声引导下PTCD技术的选择与应用.中国医学影像技术,2007,23(9):1386-1388.

　　8 虞磊，李建平，金慧涵，等.超声引导下PTCD治疗恶性梗阻性黄疸.齐齐哈尔医学院学报，2007，28(18)：2220-2221.