点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨MRI扫描(平扫+MRCP+增强)对肝门区胆管癌的诊断价值。方法 笔者所收集的11例肝门部胆管癌，全部病例均成功完成平扫、增强扫描及MRCP扫描。结果 浸润型7例，结节型3例，乳头型1例。左右肝管汇合处5例，肝总管3例，右肝管2例，左肝管1例。结论 MRI平扫、增强扫描及MRCP联合运用，能对肝门区胆管癌的分型、定位及累及范围做出准确诊断，是HHC术前评估常采用的有效方法。
【关键词】 肝门部;胆管癌;MRI;诊断
Objective To research into the diagnostic value of MRI scan (plane scan+MRCP+enhance) for hepatic hilar cholangiocaicinoma.Methods All of the cases were adopted in the plain scans, enhance scans and MRCP scans. Results 7 were infiltrative cases, 3 nodular cases, 1 papillary case. 5 cases of the concourse of the left and right hepatic ducts , 3 cases of ductuli hepaticus communis, 2 cases of the right hepatic ducts and 1 case of the left hepatic ducts. Conclusion Combining MRI scans, enhance scans and MRCP, doctors can exactly diagnose out the type, orientation and the involvement scope of hepatic hilar cholangiocaicinoma, which is an effective method for HHC's preoperative evaluation.
[Key words] porta hepatis; cholangiocarcinoma;MRI;diagnose
笔者收集11例肝门部胆管癌均行MRI扫描(平扫+MRCR+增强)，对肝门区胆管癌的诊断价值进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者收集2007年4月—2010年5月，外院及我院手术病检确诊的以及由两位资深主任医师双盲法诊断的共11例肝门区胆管癌进行分析总结。其中男性病例7例，女性病例4例，年龄最大77岁、最小48岁，平均年龄62.5岁。8例患者因无痛性黄疸就诊，2例因上腹偶感不适就诊，1例因胆道结石就诊。
1.2 仪器与方法
使用西门子1.5T MR扫描仪，8通道阵列线圈，扫描序列及参数。同一病人所有序列均采用同样视野、层厚、层间距，以尽可能使病灶形态、大小显示一致，便于对比。通常视野300mm×300mm～420mm×420mm，层厚6mm，间隔30%。T1WI TR 100ms，TE 4.72ms; T2WI TR 3200 ms，TE 103 ms; Haste序列冠状位：层厚6mm，间距30%， TR 1600 ms，TE 80 ms;同时行T1WI、T2WI序列脂肪抑制扫描，参数同前。MRCP厚块：TR 4500ms，TE 754ms，层厚：40～60mm;MRCP薄块：TR 250ms,TE 682ms ，层厚1mm，扫完后行三维重建。增强扫描：对比剂为Gd-DTPA，采用磁共振专用高压注射器，剂量0.2mmol/kg，流率2.5ml/s，注射完毕后注射等量生理盐水，以保证对比剂完全进入血管，流率2.5ml/s，经肘静脉注射，采用肝脏容积超快速三维成像(VIBE)序列，注射后15～25s行第1次扫描，并重复扫描3次，以了解病灶门脉期及延时期的变化，常采用横轴位扫描，必要时辅以冠状位扫描。TR 5.77ms, TE 2.63ms，层厚2.5mm,间距20%，时间19s，一次屏气完成，扫描完成后根据病灶大小以3～5mm层厚进行重建。2 结果11例肝门区胆管癌，发生于左右肝管汇合处5例，肝总管3例，右肝管2例，左肝管1例;浸润型7例，结节型3例，乳头型1例。所有病例均伴有不同程度肝内胆管扩张，表现为柱状、软藤状、蟹足征。MRI表现不一。
2.1 浸润型
肝管壁不规则增厚，管腔狭窄，管壁僵硬、毛糙或呈鼠尾状狭窄、中断或突然截断、甚至闭塞。增强扫描受累胆管壁不均匀强化，表现为延迟期仍明显强化，甚至强于动脉期。
2.2 结节型
肝门区结节状或肿块，直径0.9～20cm，平均1.5 cm，T1WI呈稍低信号，T2WI信号不均匀，呈稍高信号或等信号影，部分病灶内夹杂有小片状较长T2信号。增强扫描动脉期轻度强化，有2例无明显强化，门脉期病灶进一步强化，延迟扫描病灶持续强化。
2.3 乳头型
病灶直径较小，病灶平扫信号及强化方式同结节状。
2.4 检查结果
11例病例中2例合并病灶周围肝脏受累，表现为病灶与肝脏分界不清，T1WI呈片状信号，T2WI为片状稍高信号，边界不清，增强扫描动脉期有不均匀轻度强化。门脉期强化较动脉期明显。1例合并肝内多发转移。4例门静脉受包绕(其中1例门静脉内有瘤栓形成)，4例合并肝门区、腹膜后淋巴结转移。其中1例手术切除确诊为肝门区胆管癌(上皮细胞癌)患者的图像见图1～7。图1 图2图3 图4图5 图6图7此图片为一手术切除确诊为肝门区胆管癌(上皮细胞癌)患者的图像。图1 压脂T1WI像示病灶相对正常肝实质呈稍低信号。图2 Haster序列示肝门区结节状病灶并远端肝内胆管扩张。图3 T2WI序列示病灶相对正常肝实质呈稍高信号，且病灶信号不均匀。图4 MRCP示肝内胆管“软藤样”扩张，胆总管、胰管无扩张。图5、6、7为VIBE增强扫描重建图，分别为动脉期、门脉期及延时期图像，动脉期病灶即强化，门脉期及延时期病灶仍明显强化，且较动脉期更明显
3 讨论
3.1 肝门区胆管细胞癌
发病机制尚不十分清楚，可能与溃疡性结肠炎、硬化性胆管炎、胆管结石等有关。大体病理分为三型：结节型、浸润型、乳头型，其中以浸润型多见。浸润型致胆管壁增厚而且僵硬，常累及整个胆管壁周径，使管腔狭窄;结节型向腔内生长，形成硬结节，直径<2cm;乳头型可成灰白色质脆的乳头状肿块，早期即阻塞管腔。根据以上分型，不同类型者生存率存在一定的差异，因此，影像学检查要求清楚显示病变本身的直接征象，即胆管病变的特点和范围，才能用于手术和介入治疗后实施[1]。
3.2 肝门部胆管癌
(HHC) 又称高位胆管癌或近端胆管癌，高位胆管癌是指位于胆囊管开口以上至左右肝管二级分支开口之间的胆管癌[2]。占胆管癌的50%以上，肝门部是胆管癌的最好发部位，主要侵犯肝总管及其分叉部的左右肝管，误诊率高，是外科治疗上的难题[3]。此外为门静脉入肝的部位，是外科手术切除的一大难题。
3.3 影像学表现与病理基础
HHC来自胆管上皮细胞，当肿瘤沿胆管黏膜或黏膜下浸润时，胆管壁不规则增厚、僵硬，最终导致管腔狭窄，甚至闭塞，形成HHC，多发生在肝总管。当癌细胞沿着管壁生长向外扩展时，除管腔狭窄外常形成结节或肿块，形成结节状，常发生在汇管区，肿瘤易侵犯肝实质。当癌细胞主要向腔内生长时，表现为乳头状或息肉状，即“乳头型”，多发生在汇管区以下，文献报道三种类型分别占70%、20%、10%[4]。
3.4 MRCP 是常用的磁共振水成像
技术之一，其基本原理是利用重T2加权脉冲序列来显示只有较长T2弛豫时间的组织结构的技术，能显示胰管、胆树的连续的三维立体图像，本组病例显示肝门部梗阻端突然中断或锥状狭窄，个别病例表现为充盈缺损，梗阻上方明显扩张，“软藤征”为其典型表现。
4 鉴别诊断
4.1 胆结石
典型者表现为T1WI、T2WI均为低信号，MRCP表现为腔内无信号区，增强无强化。
4.2 硬化性胆管炎
浸润型HHC需与之鉴别，后者受累胆管范围多广泛，管壁均匀增厚，增强无明显强化，胆管扩张不明显，常呈节段性、串珠样扩张。
4.3 肝癌
靠近肝门区肿瘤需与结节型HHC鉴别，肝门区病灶压迫主肝管可造成肝内胆管扩张，但程度轻，肿块较明显，且强化方式不一样，肝癌仍具有“快进快出”的强化特点。
5 影像检查对临床治疗的价值
MRI检查对HHC有很大的诊断价值，对临床术前评估尤为重要，HHC的治疗目前仍以手术切除预后最好，但有否手术指征则至关重要，其不能切除的指征为：肿瘤广泛侵犯肝脏、肝转移;双侧二级以上肝管受累;肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移;肝动脉或门静脉受侵;双侧肝动脉或主干受累，双侧门静脉分支或主干受累;腹腔广泛播散[5]。
【参考文献】
1 杨立，杨川菜，赵绍宏，等.肝门区胆管细胞癌的多层螺旋CT表现.中华放射学杂志，2005，11：1181-1184.
2 钱懿，曾蒙苏.肝门胆管癌的Msct诊断及可切除性评价.放射学实践，2008，23：215-217.
3 黄志强.肝门部胆管癌外科治疗-我们要走向何方.肝胆外科杂志，2003，11(5)：321-322.
4 Nebist GM ，James EM.Cholangiocarcinoma:diangesis and evaluation of resectability by CT and sonography as procedures complemetary to cholangiography. AJR，1998，171：651-658.
5 王长福，张和平，王斌杰，等.磁共振3D-VIBE序列联合MRCP在肝门部肝管癌T1期中的诊断价值.临床放射学杂志，2008，27：204-208.