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【摘要】 目的 分析膝关节半月板损伤的MRI诊断价值。方法 对47例112个半月板损伤的MRI表现与关节镜或手术结果进行对照研究。结果 112个半月板中0级损伤12个，Ⅰ级损伤11个，Ⅱ级损伤48个，Ⅲ级损伤36个，Ⅳ级损伤5个。结论 MRI是膝关节半月板损伤的可靠检查方法。
【关键词】 磁共振成像;膝关节;半月板损伤
半月板损伤较常见，目前MRI是检查半月板损伤最有效和首选的无创性检查方法。MRI对肌肉、肌腱、软骨等有很高的分辨力，对骨骼病变也能很好地显示。MRI能够显示半月板撕裂的部位、方向、范围等。本文对47例膝关节半月板损伤患者的MRI图像与关节镜检查及手术结果进行对照分析，以评价MRI检查对膝关节半月板损伤的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组47例，其中男31例，女16例;年龄16~72岁，平均49岁。共56个膝关节，其中双膝关节9例，左膝关节15例，右膝关节23例;28例有明确外伤史，7例可疑外伤史，12例无外伤史;有膝关节炎5例。临床表现为膝关节疼痛、关节肿胀、弹响、移动障碍、行走困难等。
1.2 检查方法
使用德国 SIEMENS MAGNETOM 0.35T 永磁型磁共振仪，膝关节表面相控阵线圈。扫描序列及技术参数：T1-TSE-SAG(TR410ms,TE18ms)，T2-TSE-RST-SAG (TR3000ms , TE99ms), T2 - TIRM-FS-SAG(2990ms，TE24ms)，T2-TSE-RST-COR(TR2960ms，TE99ms)。
2 结果
2.1 半月板损伤的MRI诊断标准
笔者根据本组膝关节半月板不同程度撕裂在MRI上所表现的不同信号、形态及边缘改变，参考Stoller等的分级方法[1，2]，将半月板损伤分为5级：0级，半月板呈均匀一致的低信号，内部无异常信号;Ⅰ级，半月板内部出现孤立的球形或不规则形高信号，未达半月板关节面;Ⅱ级，半月板内出现水平或斜形线状高信号，可达半月板关节囊处但未达半月板关节面;Ⅲ级，半月板内高信号区达关节面，即半月板撕裂;Ⅳ级，半月板损伤最严重的一型，表现为半月板碎裂，正常结构部分或全部消失。0级表示正常半月板，Ⅰ级、Ⅱ级表示半月板变性，Ⅲ级、Ⅳ级为半月板撕裂。
2.2 半月板MRI表现
本组47例56个膝关节的112个内外半月板中，0级损伤12个 ，Ⅰ级损伤11个，Ⅱ级损伤48个，Ⅲ级损伤36个，Ⅳ级损伤5个。其中内侧半月板73个，外侧半月板39个。
2.3 MRI所见与手术及关节镜病理结果对照
11个Ⅰ级损伤的半月板关节镜检查未见异常。48个Ⅱ级损伤中有3例关节镜检查见半月板边缘撕裂。36个Ⅲ级损伤有34例关节镜证实为半月板撕裂，其中垂直撕裂6个，斜行撕裂13个，水平撕裂6个，桶柄状撕裂2个，放射状撕裂4个，复合撕裂3个。5个Ⅳ级损伤均做了关节镜和手术，半月板结构破坏，大部分或全部消失，与MRI所见一致。
2.4 半月板损伤的并发症
前交叉韧带损伤1个，后交叉韧带损伤2个，前后交叉韧带同时损伤2个，内副韧带损伤6个，外侧副韧带损伤5个，骨挫伤6个，骨折3个，膝关节腔积液41个，半月板囊肿2个。
3 讨论
3.1 正常半月板的解剖形态
正常半月板是位于胫骨平台与股骨内外髁透明软骨之间的半月状纤维软骨盘，其上面凹陷，下面平坦，由前角、体部和后角3部分组成，分为内外侧半月板，内侧半月板较大，呈“C”形，前端窄后端宽，外缘与关节囊及胫侧副韧带紧密相连;外侧半月板较小，呈“O”形，其前后角几乎大小相等，外缘与关节囊相连。矢状位半月板呈锐角三角形，中体部横径小于15mm。少数半月板可发育异常增宽增厚，即盘状半月板。盘状半月板多位于外侧，冠状位显示中体部增宽呈条带状，横径大于15mm;矢状位连续三层以上半月板呈双凹形或带状，前后角不分开;半月板外缘较对侧明显增厚。正常半月板主要由Ⅰ型胶原组织组成，主要为纤维软骨，其内仅有少量的游离氢质子，所以在所有脉冲序列的MR信号均表现为均匀一致的低信号[3]。
3.2 MRI对半月板撕裂误诊的原因
(1)外侧半月板与关节囊之间的腘肌腱及其腱鞘;(2)半月板前角前方横行的膝横韧带;(3)起自外侧半月板后角向内上斜行附着于附着于股骨侧髁的半月板股骨韧带;(4)半月板外缘与胫骨髁缘间的冠状韧带;(5)半月板周围的脂肪滑膜组织和血管结构以及与关节囊之间的上下隐窝[4];(6)部分容积效应;(7)魔角现象;(8)截断伪影。
3.3 半月板损伤的原因及MRI表现
Ⅰ级损伤在病理上为灶性的或早期半月板黏液样变性，这是由于半月板内粘多糖产物增多所致。Ⅱ级多见于膝关节退变和骨关节炎的患者，病理改变是黏液变性、瘢痕、半月板钙化。半月板Ⅱ级损伤是Ⅰ级信号继续退变的延续，半月板内黏液变性范围进一步扩大，半月板脆性增加，故而易发生撕裂。Ⅲ级Ⅳ级病理改变半月板有裂口或组织缺损导致关节液体进入而形成异常信号，或纤维脂肪组织取代纤维软骨使T1弛豫时间缩短[5]。半月板Ⅰ级、Ⅱ级都属于半月板内部异常，关节镜和手术可无异常而MRI可显示。本组59个半月板Ⅰ级、Ⅱ级损伤中，有3例MRI诊断为Ⅱ级损伤而关节镜诊断为撕裂，准确率达94.9%。Ⅲ级和Ⅳ级为半月板撕裂，关节镜和手术可见半月板裂隙及碎片，本组Ⅲ级准确率达94.4%;Ⅳ级半月板损伤，半月板正常结构消失，MRI诊断与手术及关节镜所见均一致。根据半月板撕裂的不同形态MRI可分为[1]：(1)水平撕裂：MRI显示其高信号的方向与胫骨平台平行。(2)垂直撕裂：MRI显示其高信号的方向与胫骨平台垂直。(3)斜形撕裂：MRI示其高信号方向与胫骨平台成一定角度。(4)桶柄状撕裂：为一种垂直方向撕裂或斜行方向撕裂合并半月板碎块向关节中央区移位。(5)放射状撕裂：MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向垂直。(6)纵行撕裂：MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向平行。(7)混合撕裂：同时有垂直撕裂和水平撕裂。有时Ⅱ级和Ⅲ级损伤MRI诊断难以区分，此时使用合适的窗宽有一定帮助，如鉴别仍有困难时，对于线形异常信号波及关节面不应报撕裂，而只应作描述[6]。笔者认为半月板变性和撕裂诊断最关键的是判断半月板关节缘表面是否有连续性中断，半月板关节缘表面无清晰的连续性中断不能诊断半月板撕裂。MRI诊断半月板损伤具有很高的敏感性和准确率，本组准确率达95.5%。
3.4 半月板损伤MRI诊断的临床意义
MRI对膝关节损伤的诊断具有明显特异性，不但能对半月板撕裂做出较准确诊断，还能发现关节镜不能发现的Ⅰ级和Ⅱ级半月板损伤。Ⅰ级和Ⅱ级半月板损伤一般需保守治疗，部分Ⅲ级和Ⅳ级需手术治疗。半月板纵行与斜行撕裂能够修复，而水平、放射、桶柄状及复合型撕裂通常不可修复，需要半月板部分切除[7]。此外急性损伤患者MRI还可显示隐匿性骨折、韧带及透明软骨损伤，更好地指导临床治疗。总之，MRI作为一种快速、无创伤性的检查手段，具有很高的软组织分辨力，可以多参数多序列成像，任意方向扫描，能较准确地诊断半月板损伤的部位、形态及程度，为临床诊断及治疗提供可靠的详细影像信息，因此，是诊断半月板损伤等疾病行之有效、必不可少的检查方法。
【参考文献】
1 郭会利，张敏，李树新，等，膝关节半月板及其损伤的MRI研究.实用放射学杂志，2003，19(6)：527-530.
2 Stoller DW,Martin C,Crues JV,et al.Tears pathological correlation with MR imaging.Radiology,1987,163(5):452-453.
3 周根泉,张悦萍,马金忠,等.膝关节盘状半月板的MRI诊断.临床放射学杂志,2001，20(1):59-62.
4 王云钊.中华影像医学(骨肌系统卷).北京:人民卫生出版社,2002：239-240.
5 黄洲，欧阳可勋，胡玉明，等，膝关节半月板损伤的MRI诊断.中国CT和MRI杂志，2008，6(1)：64-66.
6 程敬亮，祁吉，史大鹏.肌肉骨骼系统磁共振成像.郑州:郑州大学出版社,2004：343-356.
7 范宇，黄德征，金先岳，等.关节镜下等离子刀治疗半月板损伤32例.广西医学，2007，29(6)：907-908.