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【摘要】 目的 探讨超声引导下臂丛神经定位的准确性，提高超声实时监测下臂丛神经阻滞的成功率、减少并发症。 方法 采用GE公司Log5型及SonoSite 公司TITAN型彩色多普勒超声诊断仪，频率5～12MHz。对31例无外周神经疾病的上臂和尺、桡骨骨折手术复位或手外伤患者行超声实时监测下臂丛神经阻滞。探头置于锁骨上，横断面扫查臂丛神经，超声清晰显示臂丛神经束结构后，在皮肤相应位置作一标记。消毒探头、皮肤后，阻滞针位于探头一侧，与探头保持平行，穿刺过程在超声实时监测下进行。确定穿刺针位于神经束后注入1%利多卡因和0.25%布比卡因合剂5～15ml。结果 约第六颈椎水平，声像图可显示位于胸锁乳突肌深层的前斜角肌和中斜角肌，臂丛神经位于二者之间的肌间沟内。声像图横切面表现为圆形或椭圆形低回声结构，纵断面可追溯至椎管，起始处略粗，显示多条束状神经干，平均直径约(2.0±0.7)mm，臂丛神经距体表平均距离<10.0mm。神经阻滞成功率为100%(31/31);未发生并发症及不良反应。结论 超声实时监测下臂丛神经阻滞的方法与传统体表标志异感定位方法相比，直观是一大优势，准确地对臂丛神经辨认和鉴别，提高了定位的准确性和麻醉的成功率。
【关键词】 超声;多普勒;彩色;臂丛神经;神经阻滞
Objective To study the accuracy of the brachial plexus positioning under the guidance of ultrasound, increase the successful blocking rate of the brachial plexus under real-time ultrasonic monitoring and reduce the complications.Methods With the Doppler ultrasound diagnostic instruments of Log 5 type produced by GE company and TITAN type by sonosite company, with the frequency of 5-12MHz and under the real-time ultrasonic monitoring, the blocking of the brachial plexus was performed on 31 patients who had operation replacements of the broken upper arm, ulna and radial and or other hand trauma, but no peripheral nerve disease. Afterwards, the probe was placed on the collarbone, scanning the brachial plexus of the transverse section and made the mark on the corresponding location of the skin after the ultrasound clearly showed the structure of the brachial plexus bundle. After the probe and skin was cleared, blocking needle was placed on the one side of the probe, parallel to the probe, and the whole process of the puncture was monitored by real-time ultrasound. Being ensured that the puncture needle had been placed onto the nerve bundle, 5-15ml of the mixture of the 1% Lignocaine and 0.25% Bupivacaine was injected.Result Around the level of the sixth cervical vertebra, sonogram showed that the pre-scalene and medium scalene were located in the depth of the sternocleidomastoid muscle, and the brachial plexus was located in the muscle groove between the pre-scalene and the medium scalene. The surface of the cross-section of the imaging presented the structure of circular or elliptic low-echoing. The vertical cross-section might go back to spinal canal, the starting section being a little thick, showing many fascicular neural stems with the average diameter 2.0±0.7mm and the brachial plexus were <10.0mm away from the body surface. The successful rate of nerve blocking was 100% (31/31) and meanwhile no complications and adverse reactions appeared.ConclusionCompared with traditional ways of anatomical locating, paresthesia positioning and stimulating organ by nerve stimulating positioning to block the nerve and etc, the method of blocking the brachial plexus under the real-time ultrasonic monitoring has its great advantages, among which the tuition is great one. It can recognize and identify the brachial plexus precisely, thus increasing the accuracy rate of the nerve positioning and successful rate of the anesthesia.
[Key words] ultrasound; doppler; colored; brachial plexus; nerve-blocking
臂丛神经阻滞是上肢及肩部手术常用的局部麻醉方法，传统的方法依据体表标志异感定位，经验性强。本文应用彩色多普勒高频超声在实时监测下动态观察臂丛神经干以及与周围组织结构的关系，提高了定位的准确性和麻醉的成功率。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象
选择手外伤或上臂和尺、桡骨骨折手术复位患者31例，其中手外伤21例，肱骨髁上骨折6例，桡骨骨折3例，桡骨小头骨折1例，所有患者均无外周神经疾病。
1.2 方法
采用GE公司Log5型及SonoSite 公司TITAN型彩色多普勒超声诊断仪，宽频线阵探头，频率5～12MHz。患者取仰卧位，上臂外展，将高频探头置于锁骨上，横断面扫查臂丛神经，超声清晰显示臂丛神经束结构后在皮肤相应位置作一标记。探头套上无菌手套，皮肤用碘伏消毒，阻滞针位于探头一侧，与探头平行，使之处于同一声像图平面内。穿刺过程在超声实时监测下进行(图1)。确定穿刺针在神经束旁后注入1%利多卡因与0.25%布比卡因合剂5～15ml。
1.3 观察指标
神经阻滞完成后，分别记录神经阻滞起效时间(麻醉区皮肤出现发热、发红)和神经阻滞持续时间(麻醉区感觉消失至完全恢复时间)，同时记录神经阻滞的并发症，计算成功率。麻醉效果按照神经阻滞评级标准[1]进行评定，Ⅰ级：阻滞范围完善，患者无痛、安静;Ⅱ级：阻滞范围欠完善，患者有疼痛表情;Ⅲ级：阻滞范围不完善，患者出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术;Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。以神经阻滞评级Ⅰ～Ⅱ级为阻滞成功的标准。术中密切监测患者心电图、血压、脉搏、血氧饱和度。术后随访，了解阻滞持续时间及有无神经损伤并发症。
2 结果
约第六颈椎水平，声像图可显示位于胸锁乳突肌深层的前斜角肌和中斜角肌，臂丛神经位于二者之间的肌间沟内。声像图横切面表现为圆形或椭圆形低回声结构，边界清楚，排列整齐(图2)，纵断面可追溯至椎管，起始处略粗，显示多条束状神经干，平均直径约(2.0±0.7)mm，臂丛神经距体表平均距离<10.0mm。神经阻滞评级Ⅰ级24例，Ⅱ级7例，阻滞成功率为100%(31/31);未发生并发症及不良反应。
3 讨论
传统的臂丛神经阻滞的方法，要求患者清醒、合作，并及时诉说穿刺触及神经时的异感及异感放射的部位，其主观性较强，对操作者的临床实践经验要求高，且对精神紧张和不合作的患者难以取得好效果。超声实时监测下臂丛神经阻滞能够在可视条件下显示臂丛神经的形态及周围组织关系，观察到麻醉药物注射后的扩散规律，提高了定位的准确性和麻醉的成功率，为臂丛神经阻滞提供了影像学支持，带来了传统麻醉方法的技术创新。
超声实时动态观察中，臂丛神经神经干的辨认十分重要，在人体，外周神经与血管、肌肉、筋膜及韧带等周围软组织交织伴行，超声显示结构相似，回声相近，应注意相互鉴别。本研究显示，臂丛神经的横断面声像图表现为圆形或椭圆形的低回声结构，内部由点状回声组成，周边为高回声，纵断面显示神经干均呈束状，边界整齐，神经出口清晰可辨，与文献报道一致[2，3]。在不同的解剖部位，由于探头的方向不同，其显示臂丛神经的形态不尽相同。臂丛神经的辨认应依据其解剖走形，沿着神经干分布区域进行纵向和横向扫查，仔细分析其位置、形态，注意与周围组织结构的区别。
锁骨上肌间沟处臂丛神经位置表浅，应用彩色多普勒血流显像，可以十分准确地对与臂丛神经毗邻的外周血管进行鉴别，动、静脉血管也是定位识别其他解剖结构的重要标志。肌肉组织多为低回声，其周有筋膜的高回声，肌腱、韧带多为平行排列的多数细强回声带，排列规则，横切时无神经纤维束形成的类圆形低回声结构，当肢体运动如屈或伸时，肌腱和韧带的位置和粗细会随之发生变化，而神经干位置相对恒定，纵切面成束状，不随肌肉、肌腱和韧带而运动，二者之间的不同具有鉴别诊断的意义。同时，适度选择仪器可调节变量如穿透深度、增益等，有益于对神经干横断面圆形或椭圆形的低回声结构的显示和辨认。
影像学方法的准确定位为传统的臂丛神经麻醉提供科学依据，由于超声引导下臂丛神经阻滞具有明显直观性，能清晰显示臂丛神经干及周围组织结构，顺利地同步引导穿刺针进入，动态观察麻醉药物注射到神经束周围及扩散情况，给阻滞成功的准确性和安全性提供了保证，从而最大限度地减少了并发症的发生。同时，彩色多普勒超声对臂丛神经的病变例如臂丛神经卡压、水肿等损伤时也有益于成为良好的诊断方法。超声引导下臂丛神经阻滞是一项新的介入超声技术，作为超声应用的新领域正逐渐被临床所重视[4]。
(本文图片见附页2)
【参考文献】
1 林芩，王翔锋.神经刺激器定位在肥胖患者臂丛神经阻滞的应用. 福建医科大学学报，2007，41(2)：162-165.
2 陈定章，从锐，周晓东，等.高频超声在上肢外周神经损伤中的诊断价值.中国超声医学杂志，2005，21(9):705-706.
3 吴道珠，徐旭中，李挺，等.高频超声对臂丛神经显像和定位的价值 .中华超声影像学杂志，2006，15(6):449-451.
4 曹文，郭瑞军，张彤迪，等.超声引导下臂丛、腰丛神经阻滞.中华超声影像学杂志，2006，15(12)：946947.