球囊扩张成形术治疗食管吻合口良性狭窄

【摘要】  目的 探讨球囊扩张成形术治疗食管吻合口良性狭窄术的方法及疗效。方法 用进口球囊导管扩张治疗食管癌及贲门癌术后吻合口良性狭窄。结果 共21例患者，分别行球囊扩张1～4次，18例吞咽困难长期缓解，3例吞咽困难症状缓解但维持时间较短，每次扩张后维持时间均不超过1个月，后改行支架植入。结论 食管癌术后吻合口良性狭窄行球囊扩张效果良好，操作简便，安全可靠。

【关键词】  食管癌术后;吻合口狭窄;球囊扩张术

　　肿瘤根治性手术切除，食管-胃吻合是目前治疗食管癌、贲门癌的主要方法，食管吻合口狭窄是食管癌、贲门癌患者术后较为常见的并发症，将直接影响患者术后的生存质量。本院自2006年以来在X线透视下引导使用球囊导管扩张治疗食管吻合口良性狭窄21例，取得了显著的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本院21例食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄患者，男10例，女11例;年龄45～72岁，平均55.5岁。食管中、上段癌术后食管-胃主动脉弓上吻合18例，食管下段癌、贲门癌术后主动脉弓下吻合3例。患者均有明显的进食困难;出现吞咽困难时间在术后2个月～11年，根据Stooler狭窄分级法[1](0级：无症状，能进各种食物;1级：偶尔发生，能进饮食;2级：能进半流质饮食;3级：仅能进流质饮食;4级：不能进食，水也不能咽下)判定，术前分级处于2级者3例，3级者16例，4级者2例。经吞钡造影及胃镜检查：21例患者均为瘢痕所致良性吻合口狭窄，局部无肿瘤复发;吻合口直径1～5mm，多数患者吻合口以上食管有不同程度的扩张。

　　1.2 设备及器械

　　数字胃肠X线机。法国BALT EXTRUSION球囊扩张导管，球囊规格20mm×45mm。压力泵、造影导管、泥鳅导丝、260cm加强交换导丝和开口器。

　　1.3 操作方法

　　1.3.1 术前准备

　　(1)食管造影确定狭窄位置、性质及骨性参照物。(2)检查血常规、凝血机制和心肺功能，行碘过敏实验并签署扩张手术知情同意书。(3)术前4h禁食水。

　　1.3.2 操作步骤

　　(1)术前10min肌注654-2 10mg(无禁忌证者)以减少腺体分泌。(2)咽喉部用1%地卡因喷雾局麻。(3)口部放置一开口器，透视下将内置超滑导丝的5F多功能造影导管经口腔送入食管，先将导丝通过狭窄部，再沿导丝将导管送入胃内，拔出导丝，推注适量稀释对比剂证实。(4)经导管换入加强交换导丝，退出导管，沿导丝送入球囊导管，使其前端穿过狭窄部，并根据球囊两端的标记确定球囊中部位于狭窄处。(5)位置确定无误后，用压力泵缓慢注入稀释的对比剂将球囊充盈，直至狭窄在球囊上形成的缩窄环消失或基本消失(狭窄处球囊扩张直径在17～20mm，如图1～4)，单次球囊加压维持时间10min，间歇扩张2～3次，每次间歇4～5min。(6)球囊扩张过程中，要注意观察患者的症状及生命体征，以决定狭窄扩张的程度，术后口服对比剂造影，观察对比剂通过是否顺利;并注意有无食管破裂穿孔征象。(7)多数患者在首次扩张后3～4周再出现进食困难症状，行重复扩张，有3例患者扩张3～4次进食困难症状改善维持时间在4周以内且逐次变短，改行支架植入术。

　　1.3.3 术后事项

　　(1)一般不需特殊处理，少数球囊附着血迹较多者给予止血和抗菌药物，极少数疼痛剧烈者可酌情做对症处理。(2)术后24h禁食，2～3天进流质或半流质饮食，一般3天后正常进食。

　　2 结果

　　21例患者共行46次球囊扩张术，手术成功率100%，扩张1次者6例，2次者7例，3次者6例,4次者2例，进食困难长期缓解18例，达85.7%，短期内缓解3例，达24.3%。所有病例扩张过程中扩图1 图2图3 图4张部位有不同程度疼痛，未使用镇痛药物。未出现食管破裂穿孔、大出血以及死亡等严重并发症。所有病例术后造影对比剂通过顺畅，吞咽困难症状长期缓解或在一定时间内缓解，生活质量明显提高。

　　3 讨论

　　食管吻合口狭窄是食管癌、贲门癌患者术后最为常见的并发症，其主要原因有：(1)食管与贲门癌术后吻合口瘢痕形成。(2)术中吻合口吻合不当，缝合太密，缝扎太紧。食管癌术后再发进食困难是吻合口狭窄的主要临床症状。吻合口狭窄的性质和程度主要通过胃镜和食管钡剂造影检查测量吻合口直径确定。通常认为吻合口直径大于12mm可顺利进各种饮食，小于3mm可进流质。(3)或不能进食。

　　食管狭窄球囊扩张成形术始于20世纪70年代末，取得了较好的治疗效果，能够有效改善患者的进食状况，减轻患者的痛苦，改善患者的营养状况，提高患者生存质量。球囊扩张成形术之球囊导管产生的辐射状横向应力均衡，能够减少组织过度伸展和损伤，患者痛苦小，可反复操作，适用于吻合口良性狭窄。食管癌术后吻合口狭窄球囊扩张时应注意以下几点：(1)术前仔细检查，掌握好适应证。(2)手术操作动作要轻柔，扩张时球囊应缓慢膨胀，扩张度应根据吻合口狭窄的程度和患者对疼痛的耐受而定，术前、术中一般不给止痛剂，术中要注意观察患者的临床症状和体征，避免因过快、过度扩张发生严重并发症，术后24h可开始进流质或半流饮食，3天后进普食。本组多数患者在首次扩张后3～4周再出现进食困难症状，需重复扩张，如扩张3～4次进食困难症状改善维持时间在4周以内且逐次变短，则可根据吻合口位置考虑改行支架植入术。

　　总之，单纯球囊扩张术治疗食管吻合口良性狭窄，创伤小、疗效好，操作简单，可多次重复治疗，可作为食管吻合口良性狭窄治疗的首选方案。

【参考文献】
  　1 刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗学.北京：人民卫生出版社，2002：83-92.