颅内环形强化病变的MRI鉴别诊断

【摘要】  目的探讨颅内环形强化病变的MRI表现,认识其影像学特征。方法回顾性分析57例颅内MRI上环形强化病例,所有病例均经手术、病理或临床治疗证实。结果57例颅内环形强化病变中,胶质母细胞瘤21例(36.84%),转移性肿瘤17例(29.82%),脑脓肿11例(19.30%),结核性肉芽肿8例(14.04%),肿瘤性环形强化表现为厚壁、形态不规则、不光滑;而非肿瘤性环形强化表现为形态规则、光滑、壁厚薄较为均匀。结论颅内环形强化病变的MRI表现具有特征性,可为诊断提供重要依据。

【关键词】  核磁共振;环形强化

　　ObjectiveTo study and analyze the MRI characteristics of common intracranial ring enhanced lesions. MethodsMRI studies of 57 cases intracranial ring enhanced lesions were reviewed retrospectively, all cases were confirmed by surgery or pathology and anti-inflammatory treatment. ResultsAmong 57 cases of intracranial ring enhanced lesions included 21 glioblastomas,17 metastases,11 brain abscesses,8 tuberculosis granuloma. On the whole,the malignant tumors displayed obviously heterogeneous thickness of the walls especially the inner walls were uneven and coarse, while the non-tumors lesions demonstrated regular shapers smooth inner walls and even thickness of the walls. ConclusionIntracranial ring enhanced lesions has a specific MRI finding and can supply important diagnostic value.

　　[Key words]Magnetic resonance imaging;Ring enhancement

　　颅内很多疾病都有环形强化的影像表现，但是仔细观察，每一种疾病由于病理基础，生长方式、血液供应的不同，其环形强化表现也各有特点，为了便于诊断和鉴别，笔者对自己实际工作中遇到的比较常见的疾病的环形强化病例，做一个比较研究，以进一步提高对环形强化的认识。

　　1资料与方法

　　1.1病例资料及处理选择57例术前行磁共振平扫、增强扫描的脑内环形强化病变患者，其中男性34例，女性23例，年龄17~72岁，平均46.3岁，除3例脑转移患者为临床证实外，其余病例均经病理证实。其中胶质母细胞瘤21，脑转移瘤17例，脑脓肿11例,结核性肉芽肿8例，分别就它们增强所表现的环形强化壁厚、壁环、有无结节及水肿情况等特点进行分析、比较。

　　1.2MRI扫描技术使用Siemens sonata 1.5T 型磁共振扫描仪，仰卧位，4通道相控阵头线圈。梯度场强为40mT/m，梯度切换率为200mT/(m·ms)，FOV为230mm×230mm。横断位T1WI SETRTE=5007.7ms、T2WI TSE序列TRTE=400095ms，辅以T1WI矢状位，扫描层厚5mm，间隔1mm，层数20，采集次数2，矩阵256×256，翻转角90°全部病例均做增强扫描，增强扫描使用钆- 喷替葡甲胺(G d - D T P A )对比剂，剂量为0.1mmol /kg，经肘静脉快速注射后，立即行横断位、矢状位及冠状位T1WI扫描。

　　2结果

　　57例颅内环形强化病变中,胶质母细胞瘤21例(36.84%),均发生于幕上，边界模糊，伴有不同程度的水肿，占位效应也各异，注入Gd-DTPA，呈环形强化，环壁不规则，其中13例有壁结节形成，环壁7例有缺损和中断，6例内见出血，环内16例伴有坏死、囊变，呈常T1长T2信号(图1)。转移性肿瘤17例(29.82%),12例发生于皮髓质分界处，3例在小脑，2例在脑干，水肿明显，环壁大小不等，壁不规则，5例有中断现象，7例有壁小结节,周围水肿也较显著，呈“小结节大水肿”表现(图2)。脑脓肿11例(19.30%),T1WI脓腔及周围水肿为低信号，两者之间的脓肿壁为等信号环形间隔，T2WI脓腔及周围水肿为高信号，脓肿壁为等低信号，Gd-DTPA增强呈明显环形强化，脓腔不强化，脓肿壁光滑无结节(图3)，本组3例呈多房脓肿，形成壁结节假象。结核性肉芽肿8例(14.04%)顶叶3例，额顶叶2例，颞叶3例，单发7例，多发1例，增强呈明显环形强化，壁厚光滑、完整连续(图4)。图1为胶质母细胞瘤，MR T1WI冠状位(A)示右顶叶肿瘤呈不均质低信号，肿瘤实质部分呈环状等信号(黑箭)，肿瘤内坏死和周围水肿呈低信号，占位效应显著。T2WI(B)肿瘤实质部分呈环形等信号(黑箭)，肿瘤内坏死和周围水肿呈高信号，注入Gd-DTPA扫描，冠状位(C)和矢状位(D)肿瘤实质呈环形强化(黑箭头和黑箭)环壁薄但不规则，局部有中断 图2矢状面T1WI增强示额顶叶占位，壁厚不规则，呈小结节大水肿表现图3脑脓肿，图3a 横断面T1WI 示脓肿壁上低信号“暗带”与脑白质呈等信号;图3b 横断面T2WI 低信号“暗带”略低于脑白质信号;图3c 增强后横断面T1WI 示脓肿壁呈环形强化，壁厚薄均匀，内壁光滑图4左颞叶环形强化结节，壁完整连续，光滑。病理为结核性肉芽肿以上环形强化病变的MRI表现可如表1所示。表1环形强化病变的鉴别诊断囊壁厚度

　　3讨论

　　颅内环颅内环形强化病变包括肿瘤、炎性感染或出血等疾病,在临床工作中颇为常见。其致病机制不同, 治疗方法各异, 能否正确诊断该类疾病, 将直接影响患者的预后及转归。环形强化是颅内病变的一种特殊类型的异常强化，其影像学表现有一定的相似性,诊断和鉴别诊断一直是个难点，分析病变不同环形强化的表现形式，可以为诊断提供重要信息，有助于提高诊断正确率。发生对比增强主要是由于局部血容量或血流量相对增加或缺乏血脑屏障或被血脑屏障破坏，导致通透性异常增加和(或)局部血管发育不良，发生对比剂外渗所致，环形强化就是其中之一。环形强化病变的主要病理特点是其中心为乏血管组织、囊变或液体，陈旧性和(或)新鲜额出血、感染以及坏死的脑组织等，病变中心通常是由以上一种或几种成分组成，同时病变周围有血脑屏障的破坏。因此注入对比剂后病变中心不强化，而边缘组织强化，在MRI呈现环形强化表现。胶质母细胞瘤是星形细胞瘤中恶性程度最高的星形细胞瘤，属WHO Ⅳ级，最显著的特征是有明显的坏死和微血管增生，肿瘤多位于皮质下，呈浸润性生长，常侵犯几个脑叶并侵犯深部结构，外观呈半球形，分叶状，大多数肿瘤边界不清。因生长迅速，而使周围组织受压，出现软化和水肿，表现“假包膜”现象，可被误认为境界清楚，其实肿瘤已经超出边界浸润生长，肿瘤可侵犯皮质，并可与硬膜相连，或可突入脑室及深部结构，肿瘤软硬相间，质地不均，瘤内常有大小不等的囊变及坏死灶，并常伴出血，少钙化，因为中央为无强化区域，肿瘤血运丰富，强化显著，同时脑水肿明显，肿瘤的不规则环形强化，反映了肿瘤对血脑屏障的破坏，或(和)瘤内不成熟的肿瘤血管造成对比剂漏出到细胞外间隙[1]。转移瘤同样具有易发生出血和坏死、囊变、瘤周水肿、占位效应明显等特点，它的MRI平扫和增强同样具有恶性肿瘤的影像学表现，肿瘤生长迅速，瘤内坏死显著，出现不规则环形强化，环外壁光滑整齐，内壁不光滑，皮质侧增强显著，并环壁增厚[2]，壁周围长出现大片水肿，呈手指状，又称“小结节大水肿”。肿瘤发生脑转移瘤的频率由多到少依次为肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌等，肿瘤内的血管结构与原发肿瘤相似，转移途径以血行为主。幕上多见，多位于皮髓质交界处。脑脓肿可分布于脑的任何部位，幕上多于幕下，主要发生在皮质或皮质下区，主要致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎球菌等，通过蔓延、血源、隐源或直接感染等途径引起，典型脓肿壁在组织学上分为5个带[3]：(1)中心坏死带;(2)含巨噬细胞和纤维细胞的炎性增生带;(3)胶原包膜带;(4)新生血管和成纤维细胞炎性增生带;(5)反应性星形胶质细胞增生及脑水肿带。脑脓肿在不同阶段M R 的表现不同。在脑炎早期不出现环形强化，而脓肿壁的形成是脑脓肿诊断的关键。脑脓肿壁与新生血管和成纤维细胞炎性增生带有关。脑脓肿坏死区周围均有一菲薄的低信号“暗带”，与病理上脓肿壁的第二带相对应.这种低信号“暗带”出现在本组所有病例中。脓肿壁形成晚期表现典型，此时在MR 像上脓肿壁表现为等信号，其中心为长T1 长T2 信号，周围为大片水肿。注入对比剂后出现环形强化，壁厚度基本均匀一致，内缘光滑[4]。本组脓肿壁呈明显均匀强化，而且，强化环外径略大于低信号“暗带”的外径，具有特征性。颅内结核瘤是中枢神经系统感染结核杆菌后，结核分支杆菌经血行播散至颅内脑组织，发生以T淋巴细胞为主的变态反应而形成的一种肉芽肿样病变，是全身播散性结核病的一种，常继发于身体其他部位结核，可单发或多发，颅内任何部位都可发生，常常于脑表浅部位发生多见，部分患者有其他部位原发结核病病灶[5]。常位于血运丰富的皮质内，呈结节状或分叶状，中间为干酪样坏死物，外围为纤维膜。MRI增强扫描时亦表现为环形强化。与脑脓肿一样，环壁通常厚薄均匀，边界光滑。两者有时难以区别，但结核瘤的环形强化呈典型的“环靶征”，是结核瘤的特征性表现，这是因为当增生性结核结节不能被控制而机体的变态反应较强时，结核结节中心出现类脂质样干酪物质，当干酪性物质中央出现不同程度的液化坏死后，在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号，形成“环靶征”的靶心，增强后无强化。干酪样物质外周为炎性肉芽组织，在T1WI上为低信号，在T2WI上为高信号，增强后呈显著的环形强化。外围被膜主要以纤维组织为主，间或有钙化，构成病灶最外层，在T1WI、T2WI上均为低信号，增强后无强化。这样，病灶由中心向外在T2WI上信号依次表现为高信号-低信号-高信号-低信号。总之，以上病例MRI均以环形强化为表现，形态各异，但也有相重叠之处，肿瘤性环形强化表现为厚壁、形态不规则、不光滑、不完整，周围水肿显著等为特点;而非肿瘤性环形强化表现为形态规则、光滑、壁厚薄较为均匀，周围水肿轻或无等为特点，对诊断肿瘤性和非肿瘤性有一定的特异性，对这些环形强化表现作细致全面分析，可为诊断提供重要依据，随着MRI的不断普及，近年来有学者运用磁共振波普(MRS)、弥散加权(DWI)及表观扩散系数(ADC)等对颅内环形强化进行研究，提供更多、更重要的信息，但笔者认为能从最直接的环形强化壁的特点进行研究，可以更直观、更简洁，结合临床及病史，能提高对这一类疾病的诊断水平。

【参考文献】
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