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【摘要】 本文在认真学习《医疗事故处理条例》及配套文件的基础上，总结了多年来的实践经验，提出了医疗文件书写应达到规范性、时限性、科学性、道德性和责任性的要求是实现《病历书写基本规范（试行）》的基本要求。对临床医师书写好医疗文件具有指导性和可操作性。
关键词 医疗文件 书写质量 基本要求
医疗文件，应包括病历（住院、门诊）或入院记录、病程记录、手术（各种有创检查）记录、麻醉记录、会诊记录、各种辅助检查报告、阶段小结、病人或家属留言等所有与病人诊疗过程有关的各种文字、符号、图片、影像、切片等资料。因其是记录和指导病人诊疗、科研和总结临床经验、医疗技术鉴定、司法医学鉴定、医疗保险赔付等方面的重要法定资料，同时它也是衡量医疗质量的一项重要标志，是临床医生必须掌握的一项基本技能，其书写质量必须达到《病历书写基本规范（试行）》的基本要求。
1 规范性
1.1 文字 所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写，门（急）诊病历和需要复写的资料可用蓝或黑油圆珠笔书写。医疗文件书写使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、手术名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，应按国家规定或国际惯例书写，不得自行杜撰。文字书写要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹［1］ 。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。
1.2 格式 应按《病历书写基本规范（试行）》规定的格式书写，不得随意变更，不得空项。未经批准，不得使用表格式病历。
1.3 计量 应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。数值书写要准确、清晰、不勾抹。
1.4 排序 应按通常的规定或本院的规定顺序排列。
1.5 粘贴 各种报告单应整齐、叠瓦式粘贴于张贴页上。与病案续页相同大小的报告单，可按时间顺序依次排列，不粘贴。
2 时限性
2.1 要准确记录就诊时间，急危重症要记录到时、分，甚至到秒。
2.2 要即时完成各种记录:首次病程记录在8h内完成。主治医师查房记录应当于患者入院48h内完成。住院志、各种操作（手术）记录等各种记录要在24h之内完成。对病危患者依病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天1次。对病
情稳定的患者，至少3天1次。对病情稳定的慢性病患者至少5天1次。病情不稳或有新变化的患者应随时记录。
2.3 入院不足
24 h出院或死亡的病例可以书写24h内入出院或入院死亡记录。抢救记录应在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明［2］ 。
2.4 主治医师查房记录二、三级护理每周至少1次，慢性病每2周1次，一级护理依病情每周至少2次。新入院病人、尚未确诊病人、疑难重症病人和本周内术后病人1周内应有科主任（副主任、主任医师）查房记录，慢性病人住院超过1个月者应再有科主任（副主任、主任医师）查房记录。
2.5 辅助检查报告分析记录时间 急检项目随报随记，一般项目24h内记录，特殊项目报告日内记录。
3 科学性
3.1 客观 尊重患者对病史、症状、病情及相关因素的叙述，尊重疾病的发生发展过程的客观规律。
3.2 准确 采集主诉、病史要准确，检体体征准确，辅助检查项目要准确，分析判断要准确，诊断治疗要准确。
3.3 全面 采集病史要全面，检体要全面，必要的检查要全面，鉴别分析要全面，诊断要全面，治疗方案要全面。
3.4 精细 精确记录各种数据信息，精确记录上、下、左、右、前、后、阴、阳、表、里、强、弱等。细心记录每一个环节、每一个病情变化，每一项操作和每一项治疗措施
3.5 求实 实事求是，精益求精，不允许产生任何虚假的医疗文件。
4 道德性
4.1 依法行医。各种记录要体现严格执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《药品管理法》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医疗事故处理条例》及配套文件等。
4.2 依德行医。各种记录要体现社会公德、医务人员职业道德。
4.3 各种记录要体现对病人一视同仁，不分贵贱、贫富，要做到“四个一样”，即:生人与熟人一个样，城市与农村一个样，干部与群众一个样，白天与夜间一个样。
4.4 诊疗中的病情、预后、诊疗措施、不良反应、副作用等，要在做好保护性医疗制度的情况下，向病人或家属交代明了，体现其知情权。必要的、规定的内容要履行签约手续。
4.5 对所形成的医疗记录不得因发生医疗纠纷而涂改、篡改、伪造、拆毁、隐匿和窍取。不得泄露患者隐私［3］ 。
5 责任性
5.1 要对自己的患者负责 各种记录均应体现以病人为中心，对病人的爱心、细心、耐心和责任心。
5.2 要对自己的医院负责 各种记录均应体现医院的精神、形象、级别、知名度，体现为医院增光，为医院添光彩的内涵和表现。
5.3 要对自己的职责负责 各种记录均应体现救死扶伤的天职，体现全心全意为人民服务的宗旨。
5.4 要对自己的行为负责 各种记录均应体现文明、进取、廉洁、奉献的良好的白衣天使形象。
5.5 要对自己的记录负责 各种记录均应体现严谨、求实、精细、准确、守法、遵规的科学作风和良好的文风、医风。
总之，书写医疗文件是一件既严肃又认真;既负医疗责任又负法律责任的医疗工作。因此，在书写医疗文件工作中，必须按规定书写，体现规范性、时限性、科学性、道德性和责任性的基本要求，一份合格的病历则必然形成。
参考文献
1 卫生部国家中医药管理局文件.卫医发［2002］190号.关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知，2002，8.
2 中华人民共和国国务院令.第351号.《医疗事故处理条例》，2002，4.
3 卫生部国家中医药管理局文件.卫医发［2002］193号.关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知，2002，8.
（编辑 麦伦）
作者单位: 132011 北华大学附属医院