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随着信息技术的普及和快速发展，医院信息系统（HIS）日益成为医院进行科学管理和提高医疗服务水平的有力手段。电子病历作为HIS管理的一部分，越来越受到医生们的关注，因为它有助于提高医院医护人员的医疗工作效率和质量。当然电子病历对我们来说只处于起步阶段，在使用中需要注意以下的几个问题。
1 提高电子病历的安全性
电子病历是对病人在院期间整个医疗过程的记录和总结，是医生对病人进行正确诊治的科学依据，是医院、社会进行科、教、研、法律和保险的重要资料，同时还牵扯到病人的个人隐私问题。所以电子病历的安全性、保密性必须得到充分的保证。系统为每个进入工作站的用户提供了认可的口令（保密字），系统将根据登录者的用户名和保密字记录用户的每步操作。因此对不同管理级别的用户要严格限制权限，特许的用户在查询资料时都要输入自己的口令。为了防止别人盗用，给自己的工作造成不必要的后果，要求经常变换自己的用户口令，以保证密码的保密性、唯一性。
2 诊断术语必须标准化
电子病历的诊断术语应该遵循一个公认的标准规则，即国家卫生部统一颁发的标准和国际ICD—9标准。诊断术语的多样性和繁杂性是制定标准化术语的主要障碍，加之很多临床医生习惯于传统方式书写疾病诊断，同时对标准化的使用原则了解不多，致使医生在书写诊断时选择的概念不清，标准意识不强，没有按标准化术语书写，容易导致系统术语混乱。我们医生只有遵循统一的规则，建立统一的标准，电子病历才能为网络化服务。
3 慎用病历模板
为减轻临床医生繁重的工作压力及提高工作的效率，系统提供了病历模板的制作功能。就是将通常使用的病历格式或套路语言预先写入，书写病历时只需进行相应的修改即可。但由于管理措施滞后加之有很多医生存在着懒惰心理，对病历模板不加修改便直接复制使用，忽略了对不同病人间类似症状下细微差别的记录，导致同种病历中有大量的信息重复。这就要求医院在加强现代化管理的同时，加强医务人员的思想道德教育，增强他们的责任心，严禁医生盲目拷贝。
4 注意出院的电子病历要及时归档
病人出院后，为保证病历的规范性，规定医生应在病人出院后3天内整理完未归档病人的病历，然后将病历提交给病案室。但由于有些医生存在着严重的惰性，有的十几天甚至几个月都不提交病案室，致使电子病历不及时归档，给电子病历的管理造成不必要的混乱。这就要求医院制定出完善的管理制度，以督促医生及时归档电子病历。电子病历是病人在医院就诊过程中的原始记录，贯穿于病人在医院诊疗的各个环节，在实际工作中我们只有更加规范的按要求操作，才能提高整份电子病历的质量和学术水平。
作者单位: 261021 山东潍坊 解放军第89医院信息科
山东潍坊 解放军71375部队78分队
（编辑 清 泉）