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医疗质量管理中，控制临床医疗环节质量，评价治疗效果的一个重要内容就是监控和评价临床药物治疗。药物治疗是把双刃剑，合理使用可以治病救人，不合理使用不但达不到治疗目的，还可导致药源性疾病。目前不合理用药现象较普遍，影响因素较多，有些已经发展到滥用药物的程度，不但严重影响医疗质量，如不引起足够重视，最终甚至可能对人类的生存产生严重威胁。本文旨在对该问题进行初步分析并探讨如何进行合理用药的管理，以提高医疗质量，加强医疗安全。
1 不合理用药的主要表现及原因
1.1 药物适应证、禁忌证、不良反应掌握不准确 每一种药物都有它的适应证，即对哪些疾患有效，也有它的禁忌证，即哪种情况下不能用，还有它的不良反应和哪种情况下使用需特别注意的事项等等。药物的这些资料、数据来源于严格的科学研究结论，对绝大多数患者的用药具有实际的安全的指导意义。但临床上经常可发现诸如病毒感染性疾病（如感冒等）使用抗生素;肾功不良者使用庆大霉素;或抗结核治疗中长期使用链霉素、利福平而不监测肝、肾功能情况等等。上述问题即因为对专科用药不太熟悉或不顾原则顺从病人的点名开方而发生于医院的医生身上，同时也因为缺乏专业知识而发生于医院外药店的患者自主购药中，后者常导致药物滥用。
1.2 药物剂量和疗程不规范 每种药物都有其达到最佳疗效和尽可能减少毒副反应的推荐使用剂量和疗程，以及特殊情况下剂量、疗程调整等注意事项。有些药物的治疗量和中毒量相当接近，甚至要求在药物浓度监测下使用（如环孢素A）。现在，住院病人住院时间缩短，绝大部分病人不可能在住院期间完成整个用药疗程。如果医生不重视出院用药指导或者病人用药依从性差，不重视随访等，将导致疗程紊乱，不长即短。门诊病人更是按时间的方便而就诊的多。按症状自我调节剂量、疗程者多，而且用药时停时始，规范剂量和疗程就更加无从谈起。更有甚者，医生随大流按照习惯增减药物剂量，或在高血压、糖尿病、甲亢等慢性疾病治疗中不顾病人的个体差异、病情轻重等而采用百人一方的“协议”处方等。药物剂量、疗程的不规范是最常见的不合理用药问题。
1.3 药物使用途径和间隔时间不规范 这也直接影响用药效果和安全性问题。因每种药物的吸收、代谢、分布、清除等方式不同，及制作工艺的不同，决定了药物的用药途径和间隔时间。临床上常因为医生的习惯或病人要求方便等，而将其更改。如将每12h使用的药物在白天一次性使用或间隔数小时即使用（如一些抗生素等）。一些医生还以不成熟的科研信息为依据擅自更改用药途径。如将肌注的药，用于静脉滴注或穴位注射等。这些问题是在药物选择、剂量、疗程均适当时还会发生不良反应或疗效不好的常见原因。不但是患者也是医务人员最容易忽视的问题。
1.4 药物联合使用配伍不规范 没有一种药能包治百病，也没有一种药能解决某种疾病的所用症状。所以临床上经常采用多种药物联合应用。但联合用药要视其配伍的合理与否而出现不同的几种效果:协同、累加、无关、拮抗或毒副作用增强。以抗生素为例，据报道2种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用;60%～70%为无关或累加作用;有5%～10%为拮抗作用。不合理的配伍用药多数情况下是由于不熟悉该药的作用机制或对病情认识不足。个别情况下是为了“保险”撒大包围，或为了满足病人的心理需要等等。
2 不合理用药严重威胁医疗质量和医疗安全
凡药物使用的适应证、禁忌证、不良反应、剂量、疗程、给药方式、给药途径或联合用药等要素中任一不规范，均将降低药物疗效，影响医疗质量和医疗安全。如前所述的药物不合理使用表现中，抗生素使用不当除导致抗感染效果差外，甚至引起菌群失调或产生细菌耐药、毒副反应等。如:繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用;快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合产生拮抗作用;氨基糖苷类与头孢菌素联用可导致肾毒性增强，与强利尿药联用，可使耳毒性增强等等。降压药剂量或间隔时间不当均可致血压波动，甚至诱发脑出血等。糖皮质激素剂量或疗程不合理可致风湿免疫性疾病顽固不愈，病情反复或诱发消化道溃疡出血等。老人与小儿或肾、肝功能不良者如果不注重用药个体化，则易造成药物蓄积中毒，不加强药物不良反应的监测，将更容易发生药源性损害如白细胞下降、肝肾功能损害等等。当然，任何药物用药途径和间隔时间不规范，都要直接影响其吸收和有效血药浓度而降低疗效。
3 不合理用药可造成某些药源性疾病的新流行病学趋势
不合理使用抗生素增加细菌的耐药性，同时也造成医院耐药菌的生成，其危害后果的严重性已超出了人们的想象，中国慎用抗生素联盟最近的公报指出，中国已成为世界上细菌耐药最严重的国家之一。据统计在我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界之首，但对其危害性人们都知之甚少。全国每年死于滥用抗生素相关者近1万人。另外在我国近2000万听力残疾人中，由于氨基糖苷类抗生素使用不当为致聋原因者占60%～80%。不合理使用镇静剂，皮质激素、止痛剂等等，导致药物依赖性病例日趋增多。滥用HRT使生殖道和乳腺肿瘤发生率呈增高趋势;滥用万艾可诱发心血管疾病;不合理使用免疫增强剂可破坏免疫屏障等情况已严重至形成流行病学趋势，足以向世人敲响警钟。
4 不合理用药是医疗纠纷的重要原因
不合理用药往往有违医疗原则，由此带来的医疗质量下降，药物不良反应和损害是导致医疗事故引发医疗纠纷的直接原因。同时，不合理用药尤其是无指征的多种药物联合使用，或直接使用二线或三线药物，势必增加患者经济负担，降低患者对医院和医生的信任度和满意度，为医疗纠纷埋下隐患。
5 狠抓质量管理，促进合理用药
提高临床治疗效果，降低治疗不良反应和避免医源性疾病的发生是医疗质量管理的核心。是否合理用药是其重要的内涵之一。为促进合理用药，提点个人浅见。
5.1 提高合理用药水平 通过继续教育、临床药师查房、讲座等对药物研究进展、新药应用及合理用药等相关知识进行培训和提高。此外，要加强基本功训练，如:明确诊断，弄清楚是单一疾病还是复合性疾患，什么是主要疾病，什么是并发症或合并症;掌握治疗原则，对症下药;掌握用药指征，药物选择，剂量大小，疗程长短，不良反应监测等。强调除了掌握药物能治什么病，还要知道能导致什么病，除了知道联合用药的好处，更要了解联合用药带来的危害。还应采取不同形式的处方调查分析，掌握药物使用情况，及时纠正不合理现象。
5.2 建立合理用药信息咨询指导制度，加强临床药师与医师乃至病人的沟通 为临床科室配备临床药师，接受临床医师的用药会诊申请，把临床药师查房、参加临床病例会诊列为医疗质量管理和控制的重要组成部分。临床药师查阅医嘱等医疗文书，对医师的用药方案进行评价，对不合理用药给予纠正，重点加强急危重症的用药及抗生素使用质量的监控;对所发现的问题直接与医师讨论和分析，以提高合理用药水平。开设合理用药信息咨询窗口，面向病人，无需挂号收费。目前临床医师主要对病人提供的服务是诊断、开药，没有更多的时间进一步解释药物与疾病的关系，同时许多医护人员对新药特别是非专业的药物不甚了解。因此，病人需要药师来解答自己应用药物的合理性。对咨询数进行统计，以了解应加强重点监测和支持的科室，了解主要的用药需求，更可以考察医生和病人对相应药物的认识度。
5.3 加强对药物不良反应（ADR）监测和控制，并应用抗生素后效理论指导合理使用抗生素 在对ADR监测和控制中至少有50%ADR可通过加强血药浓度监测（TDM）、对医嘱回顾性评述、计算机检索、患者危险因素的评估以及对患者的咨询教育等工作加以防止。目前抗生素后效应（PAE）已成为评价抗菌药物，设计合理给药方案的重要指标，它可以延长给药时间，减少剂量，起到既不影响疗效又可降低ADR的作用。
5.4 加大合理用药的制度管理力度 进行合理用药管理，必须建立健全相应的规章制度。如针对药剂师的药物浓度监测制度，临床药师工作制度，向病人提供药物咨询制度等。针对临床医师的抗生素使用规范，药物不良反应报告制度，合理用药病历抽查制度包括处方抽查、用药记录、特殊用药知情谈话记录等;针对护士的查对制度等。同时，引进合理用药的计算机软件系统，也会在合理用药的管理中发挥巨大的作用。
作者单位: 621000 四川省绵阳市中心医院
621000 四川省绵阳市妇幼保健院
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