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【摘要】 医疗风险防范是一种有效的、可操作的质量管理模式。笔者通过诸多实例调查分析后提出:质量管理者应重点关注并改进系统错误，而不是强调个人处罚，从管理体制、医疗流程、规章制度等源头寻找缺陷并制定相应改进措施;对医护人员各层面培训是医疗风险防范管理的基础平台;坚持并认真落实各项规范和制度是医疗风险防范成功的重要保证;强化安全优先、全员参与意识是保障持续质量改进的关键要素;将医疗风险降低到最小程度是医疗风险防范管理的目标。
关键词 医疗风险防范 医疗质量管理 系统错误
医疗风险系指使患方或医方遭受伤害的可能性。由于医疗行业的特殊性和医学本身在许多领域的有限和无奈，如医疗措施的风险性，医疗意外的不可预见性，医疗效果的不确定性，医疗费用的不一致性［1］ 。加之新理论、新技术、新设备不断涌现以及医疗质量管理、医务人员个人技术、责任心等诸多方面的问题，使得只要看病，医疗风险无处不在。因此，关注医疗质量总是医院管理中永恒的主题。
1 医疗风险存在于三个层面
1.1 医疗管理方面
1.1.1 医疗活动过程有漏洞或制度缺陷 就医院内部而言，因对各专业的人力、技术、设备配置等不同以及各专业医师之间临床实践经验的累积厚薄有别，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异。若各专业仅凭教科书甚至利益驱动，各自为政，自行划分疾病收治范围，这种院内无序竞争势必使对某些疾病的诊治水平下降而导致医疗风险升高。这就需要医院管理层界定有关专业疾病收治范围即专业准入。对手术科室医师而言，在各专业疾手术难度分级的基础上，应对其个人的准入（主刀）资格予以审定即个人准入。又如尽管医院内ICU在急救专业技术，人力配置及抢救设备等诸多方面占有优势，但其他科室因考虑专业本身发展和科室经济收入等原因，将符合危重评分标准的病儿转入ICU并不积极主动，这直接导致抢救成功率下降。这就应从质量管理角度，需要医院从经济政策上加以调整以利正确引导。我院1998年后将转入ICU的危重病儿的医疗费用在内部核算中同时计入转出科室，并同时加强其他专业医师对危重病儿评分系统的学习培训，这一举措很快畅通了院内绿色通道。近5年来取得明显效果（见后）。1998年以前，因输液瓶中出现“微粒”导致的医患纠纷时有发生，经分析，“微粒”几乎都是因有锋利切面的输液针穿入瓶中时削下来的瓶塞胶粒。我们将此针改进为侧孔针后，这一现象未再发生。对诸多类似问题，管理层必须首先考虑是否由于医疗活动过程有漏洞或制度缺陷所致，若有则应着手改进，予以防范。
1.1.2 医疗护理流程不科学或过于复杂，使得操作容易产生失误 我院门诊量大，日留观察病儿有时逾千，负责安排床位的护士唯一职责是核查输液编号，药品种类和剂量与病儿姓名是否吻合，过去在这一护理流程中加入了收取留察床押金，家属返还床牌时退回押金。家属若需尿不湿还负责出售。这不仅导致排队时间延长（约40秒/人次），更为重要是削弱了该护士的主要职责。故这一流程的某些环节设置不合理，很快加以改进。
1.1.3 无统一规范或规范不标准 我院开展血管瘤注射疗法已有十余年历史。年诊治病人近二千例。但多年来无统一的诊疗规范。几位主治的医师对该疗法的适应证，药物的选择，剂量等方面都有自己的方法和依据。多次协调但仍难判断是非。然而客观结果却是2000年以前，每年该疗法实施中总有4、5例医疗纠纷发生，医方几乎都存在不同的医疗问题并造成患方伤害，医院质量管理层在专业组充分讨论基础上，与他们共同制定了“血管瘤注射疗法规范”。执行规范近4年来未再发生因医疗质量问题导致的纠纷。
1.1.4 医疗质量管理运行中有错误 管理运行中常见的错误是:有章不循，信息阻断，培训松懈，督查不力。尤其是出现医疗问题后隐瞒不报，其后果十分严重。因为汇报（收集）医疗问题是保障持续质量改进安全系统中重要的一环。隐瞒不报造成的信息阻断就已经切断了系统安全链，造成无法了解客观事实，无从着手研究分析，更不能提出相应改进措施。导致防范不良事件的能力下降，而重犯类似问题的医疗风险增大。因此，强化员工主动汇报是系统安全链的启动环这一重要概念并制定医疗问题上报具体办法，如问题分级，上报层面，分析改进，通报范围等。在办法中应充分体现“吸取教训，改进系统错误是重点，而不是强调个人处罚”这一理念，这是保障上报制度顺利执行的要素。
1.2 医务人员个人错误 对医务人员因个人技术，责任心或不遵守规章制度所犯错误在核定事实基础上容易判定，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚都是质量管理中不可缺少的环节。但是对员工的培训，尤其是提升全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力，在质量管理中更为重要［2］ ，因为医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素。他们的综合素质提高、规范的医疗行为以及强有力的全员参与意识对降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。
1.3 设施问题
1.3.1 抢救设备 必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、体外循环机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。
1.3.2 实验设备故障导致检查报告有误 错误报告可能会引导临床医师判断失误。
2 医疗风险防范管理目标
医疗风险防范的目标不可能完全消除风险，只是将医疗风险降低到最小程度。
2.1 “双开关同步启动”理念 工厂中冲床冲压零部件的操作流程是一手将冲压零件送入，一手启动冲床开关。这个操作流程一开始就埋下了工人的手难免受伤的隐患，尽管管理者进行了安全教育、制定规章，甚至拟订了对违反制度如何处罚的条例等，但安全事故仍有发生，如修订操作流程即只有双手同时启动开关，机器才能冲压。其结果手受伤的风险降到了零。
2.2 医疗风险防范理念的核心 管理者应主要关注管理体制、医疗流程、操作规范、质量查评等方面有无缺陷漏洞、规范是否标准，流程是否复杂易致操作失误，信息反馈是否准确及时，医务人员技术及综合素质是否得到培训、提高以及是否坚持规章制度。在具体管理工作中树立并强化“双开关同步启动”意识即风险防范意识，重点关注改进系统错误，而不是强调个人处罚，从根本上降低医疗风险。
3 医疗风险防范管理的程序和管理人员职责
找出风险发生的原因，针对性地修订完善，以保证今后的医疗安全，其程序为:①首先确认发生的事实;②重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞;③投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训;④修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准;⑤制定质量检查标准项目并选项检查。管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。1997年前，我院病房中夜班值班配备为医护人员各一名，并设立顾问医师。在此期间发生过因值班医师去急诊手术，病区病人病情突然恶化，因医师不在现场致判断处理不及时（顾问医师10分钟后到位）发生医疗事件。管理人员首先调查确认事实，认定是中夜班值班制度有缺陷。随后很快建立了病区总住院医师6天/24小时值班制。在每个病房设立总住院医师值班室，配备彩电、空调、微波炉，电话、衣柜、书柜等用品，电话送餐、并制定相应经济政策予以支持。加之规范化培训医师执行6天/12小时工作制。此后每个病房在7:30Pm～11Pm有3名医师，11Pm～8Am有2名医师。从人力配置上降低了中夜班时段发生医疗风险的可能性。
4 医疗风险防范的重要举措
4.1 外科手术准入制度 成立管理和准入审定小组，制定管理办法。办法中包括各专业手术疾病分级，个人申请程序，专业组初审程序，每半年申请提高个人准入级别，授予麻醉科监督权、不符合准入资格拒绝麻醉权，急诊手术时如何实施准入等，实施2年来，运行良好。
4.2 住院医师规范化培训制度 该制度包括住院医师规范化培训管理条例、培训方案、培训流程、各专业培训具体目标、规范化培训医师的出科及结业考核等。1993年开始，61名住院医师接受了培训，整体素质提高、业务能力增强。临床住院医师规范化培训结果如下:参加培训者未参加培训者平均晋升主治医师时间5.5年7年攻读硕士研究生课程100%64.6%
4.3 专职专家督导组 由4名教授级专职专家组成，隶属业务院长领导，与医务科、护理部、门诊部管理人员共同工作，其职责范围是:医疗质量及目标管理检查;主治医师查房、手术评价及指导;病史查评;规范化培训医师出科考核;教学督导。工作形式为:现场检查、交流辅导、评分入档;按医疗质量项目标准选项检查。督导组专家的奖金全部由医院支付。其中重点是有计划地对全院所有在岗主治医师查房及手术进行现场评价与辅导，评分结果进入个人医疗档案。另一个工作重点是质量检查，将质量标准及检查项目列出公布，每周或隔周一次检查时有针对性地选出2～3项。检查后主任或护士长或老总在检查单签字认同。检查结果在每月的科主任例会和季度质控会上书面反馈。这种选项检查的优点为经常性，有针对性、可操作性强，标准明确易于判断。有利于督促科室全方位抓质量管理，比较公正透明，有利于质量管理科室与临床科室关系的协调。
4.4 院内绿色通道 如前所述，通过医院下发“改善PICU功能使院内绿色通道更加畅通”文件并制定相关政策。同时加强各病房总住院医师对危重病儿评分系统的学习培训，此后，院内绿色通道更加畅通，表1数据可反映出医疗质量提高的效果。表1 医疗质量提高效果危重病人转入ICU占百分比（略）其他医疗风险管理的举措如临床总住院医师6天/24小时工作负责制、住院医师6天/12小时工作负责制、小儿心肺复苏抢救规范记录表等。
5 医疗风险管理中不可缺少的主要要件———医疗护理标准操作规范
对医疗护理技术操作，尤其是新开展的或侵入性的操作，在尚无行业规范的情况下，院内应统一标准。我院2002年初在各专业组积极参与下新增《医疗、护理技术操作规范》23项，并编写成书，人手一册，尽管这种标准并不一定十分完善，但远比没有规范所造成的风险要小得多。
6 医疗风险管理成功的基本要素———对医务人员多层面、多形式、多内容的培训
多层面:主任、主治医师、住院医师、总住院医师、进修人员、“问题”医生、护士长、护士、新进及招聘护士。多形式:各种疑难、死亡病例讨论，国内外专家讲座，进修医师讲座，医护人员国内外进修学习，外语提高班，提高学历培训，专家组督导主治医师查房及手术评价，规范化培训，上岗前培训，三基培训，护士操作实战培训，新进及招聘护士培训和分期评估。临床科室副主任到医务科轮训，青年医生读书报告会，科主任沙龙，护士长沙龙等。多内容:条例、常规、医学进展、新技术，感染消毒、医疗废物分类处理流程、医疗法规、医患沟通技巧、服务流程、创造性思维、操作技能、网络技术操作技能、外语、病历书写等。培训不仅涉及专业理论技术，还包括了人文科学知识在内的素质培养。这是因为现代医疗质量概念与传统概念有了很大的不同。美国卫生机构资格认证联合会（JCAˉHO）指出，现代医疗质量系指在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度，降低不满意结果可能性的程度。即社会对医院整体服务功能评价的满意程度［3］ 。为此，提出医疗质量控制应达到的四个具体目标［4］ 。安全:避免在诊疗过程中带来的医源性损害;避免诊疗不及时而贻误最佳诊疗时机;避免在就医过程中发生的非医疗性损伤。实用:提供的服务必须有明确的科学理论依据，不能为医院或个人利益在治疗、检查、用药、护理过程中随意增减项目，使服务所需费用合理。及时:尽量减少患者在候诊、取药、缴费、检查等过程中的时间，尽量缩短术前等候时间和住院日（以保证疗效为前提）。提供便捷服务。平等:以病人为中心，尊重关爱患者，尊重患者的选择、需求、价值，对所有患者一视同仁，提供同样服务。营造一个友善、谅解、和谐的人际关系氛围。
参考文献
1 简夏微，袁训书.管理理念对医疗质量管理品质的影响.中华医院管理杂志，2003，5:271-273.
2 朱少铭，王作军，金朝霞，等.医疗质量“零缺陷”管理的探讨.中华医院管理杂志，2003，8:483-484.
3 雷志勇，郑静晨，王发强，等.目前医疗管理中的问题与对策.中华医院管理杂志，2000，10:604-605.
4 潘习龙，周志奇，吕玉波，等.医院决策实战全录，广州:暨南大学出版社，2002，371-372.
作者单位:400014 重庆医科大学附属儿童医院
（编辑 罗 彬）