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【摘要】 本文分析了医疗卫生机构内部控制工作存在的问题及原因，并结合内部控制工作的产生和发展，提出了若干建议，指出现阶段应着重抓好内控法制建设，内控理论研究，内控环境建设，内控意识培养及内控评价及监督体系建设等五个方面的工作。
关键词 医疗卫生 内部 控制 见解
内部控制（Internal Control）一词，最早出现在1936年美国会计师协会发布的《注册会计师对财务报表的审查》文告中，其最初的内涵仅指内部牵制。随着社会经济的发展及管理要求的延伸和拓展，内部控制概念的内涵和外延也都发生了较大变化。进入20世纪90年代，内部控制的研究与实践进入了一个以强调“内部控制整体框架“为主导的新阶段，1996年美国注册会计师协会发布的《审计准则公告第78号》将内部控制进一步地延伸为控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、评估及监控五个基本要素。
随着医疗卫生体制改革的不断深化，为了在市场经济的大潮中谋求更好的生存和发展，各地医疗卫生机构积极吸取和借鉴先进的管理思想，探索建立和健全适应市场经济发展要求的新型管理机制，其中，内部控制体系作为促进单位管理，有效躲避风险的一个重要手段，已被越来越多的医疗卫生机构所重视，并在实践中也取得了长足进展，但仍需进一步改进和完善。
1 医疗卫生机构内控制度建设中存在的问题
1.1 内部控制制度整体框架尚未形成 客观上讲，对于内部控制工作，目前在我国还没有统一的，权威性很高的框架概念，对于内部控制的完整性、合理性及有效性也缺乏一个明确的，操作性强的标准体系。刚刚发布的《内部会计控制基本规范》仅仅局限于会计领域，而且该规范的诸多内容是非常原则性的。整体来看，宏观政府管理部门对于内部控制工作还没有统一的协调和规划，各部门只是在自己的职责范围内，针对具体事项制定要求。就医疗卫生系统而言，由于行业及历史的局限性，对内部控制的研究和实践尚处于探索阶段，内控制度也仅仅散见于各单位的相关文件中，还没有形成内部控制制度体系的整体框架。
1.2 基层单位内控制度建设的随意性 由于缺乏政府宏观管理部门强有力的指导和干预，实际工作中，有的基层单位凭着有限的理解来开展这项工作，不够规范;有的单位只注重制度的文字编写环节，严重忽略了制度执行情况的评价、制度执行偏差的修正等方面的工作，缺乏必要的责任追究和监督处罚措施，对存在的内控问题轻描淡写，难收实效;有的采取实用主义的态度，头痛医头，脚痛医脚，不成体系;有的生搬硬套，没有充分考虑单位的业务活动特点和工作流程，可操作性不强;有的即便制定了相关的规章制度，但没有随着实际情况的变化进行修订和完善，缺乏时效性。
1.3 有章不循，执行乏力 内部控制制度重在执行，而实际上，有的单位甚至仅仅出于应付上级检查，有章不循，形势主义严重;有的单位内部控制制度制订得较为健全，但由于单位负责人重视程度不够，或者执行人员业务素质所限，造成内部控制制度执行不力。诸如此类的问题，导致有的单位内部控制失控，医疗卫生机构恶性经济犯罪案件屡有发生，造成国有资产的大量流失。
1.4 会计信息失真 由于会计内部控制工作的弱化，致使会计核算不实，数据失真的现象尤为突出，更有甚者，有的受个人利益驱使，伪造虚假会计信息，欺上瞒下，人为掩盖真实财务状况，会计诚信问题已经前所未有的成为全社会普遍关注的问题，直接制约和损害着医疗卫生事业的健康发展。
2 问题存在的主要原因
2.1 内部控制理论研究的滞后 究其渊源，内部控制制度本身是市场经济发展到一定程度的必然产物，由于社会主义市场经济正处于逐步完善的过程，与市场经济相适应的规则体系及管理理论也有待进一步健全，具有中国特色的内部控制理论体系尚未形成。就现阶段而言，医疗卫生体制改革仍处于积极探索阶段，计划经济的管理理念仍然会在一定程度上发挥作用，也影响着具有单位内部控制工作的开展。
2.2 对内部控制工作存在认识上的误区 内部控制工作并不能产生直接的经济价值，间接效益也需要较长的周期才能看出，而且需要制定健全的管理制度体系，配备相应的管理人员，增加必要的办事环节和程序以便相互牵制，客观上会在一定程度上增加管理成本开支，有的单位因而认为加强内部控制工作，只会自缚手脚，影响办事效率，得不偿失。由于对内部控制认识上的偏差，势必导致有的单位内部控制工作难以规范，有效的开展。
2.3 尚未形成良好的控制环境 控制环境是内部控制的核心和基础，直接影响到单位控制目标的实现。
2.3.1 法人治理结构不完善 法人治理结构是科学化，规范化的单位组织程序和管理体制，在现代法人治理结构下，单位是一个具有严密的组织体系和严格的管理程序并规范化操作的社会法人，客观上要求单位建立健全内部控制制度体系，对单位经济活动行为的合法性，合理性及有效性适时做出判断与防范，发现和制止错弊，从而实现单位经济管理的整体目标。因此，只有建立和完善法人治理结构，才能保证医疗卫生机构的内控制度真正落到实处。
2.3.2 管理者素质问题 内部控制制度设计得再完善，如果没有称职的管理者来全面贯彻实施，所设计的控制目标也难以达到，甚至可能使内部控制制度形同虚设。而现阶段，许多单位将院（站）长负责制简单的等同于个人说了算，缺乏科学民主的决策和管理理念，习惯于家长制管理，侧重于领导者个人的绝对权威，一味上规模，要效益，轻视内部控制和风险的规避，诸如此类的问题，客观上也影响到单位的内控制度工作的开展，并最终贻害医疗卫生事业的健康发展。
2.3.3 组织结构设计的不合理 内部控制目标的实现有赖于单位内各个管理部门的协调与配合，客观上要求单位内部建立规范、合理、严密的组织体系，由于管理理念，职业素质的差异以及现行干部考核评价机制的缺陷，事实上，基层医疗卫生机构的组织结构设计及管理职能界定呈现不稳定的状态，一个地方一个招，一个领导一个法，这也是不利于内部控制工作开展的。
2.4 缺乏有效的内控评估及监督机制 卫生行政主管部门对下属单位的考察，往往只片面的注重业务指标及经济指标，很少考核评价单位内控制度建设情况，加之目前医疗卫生法人治理结构的不完善，医疗卫生机构内控制度的内部监督及评估常常流于形式，难以收到实效。就外部监督而言，由于缺乏统一的监督标准及规范的评价体系，加之有的地方监督部门受利益驱动，以创收为目的，更有甚者大搞权钱交易，监督效果亦不理想.
3 加强医疗卫生单位机构内部控制工作的建议
3.1 加强内控法制建设，强化内控法律责任 对于内部控制工作，就现行法律法规体系而言，仅有《会计法》、《审计法》及《独立审计准则》有所论及，但都未对单位内部控制工作提出具体可行的规定，更没有相关明确的法律责任要求，因此，在当前普遍存在管理者内部控制观念淡漠的情况下，应着力加强单位内控工作的法制建设，让内部控制成为单位必须履行的一项法律责任。
3.2 加强内部控制理论研究工作，积极构建医疗卫生内控体系框架 西方内部控制框架理论较为完善，对医疗卫生内部控制理论的研究无疑具有一定的借鉴和指导意义，但也不能盲目照搬，必须充分考虑到社会主义市场经济条件下，现阶段大多数医疗卫生机构的国有性质以及医疗卫生活动特点，尤其是当前内控制度建设的着眼点主要在于:防范和躲避经营风险，堵塞国有资产流失漏洞、遏制贪污腐败、制止虚假会计信息等，在此基础上，借鉴和运用当今先进的管理思想和方法，找出中西方内部控制制度的共性和个性，研究建立具有医疗卫生特点的内部控制整体框架，以 有效解决实际工作中存在的问题，从而全面推动和提升医疗卫生机构内控工作水平。
3.3 加强医疗卫生机构内部控制环境的建设
3.3.1 建立健全医疗卫生机构法人治理结构 医疗卫生体制改革必将触及到产权制度改革，作为国有医疗卫生机构，由于承担着公共卫生服务的责任，在改革的进程中，必须面对的问题是，如何处理好政府与医疗卫生机构的利益关系，使医疗卫生机构成为独立的法人实体，从这个角度来说，产权制度改革是建立现代法人治理结构的前提和基础。因此，只有在进一步明晰医疗卫生机构产权关系，建立健全法人治理结构的前体下，才能从根本上有效解决现阶段单位管理中客观存在的“内部人控制问题”，医疗卫生机构内部控制制度建设工作才
能真正落到实处。
3.3.2 加快医疗卫生管理者职业化步伐 随着非国有资本的介入，医疗服务市场的竞争将会更加激烈，管理者是人力资源中十分宝贵和关键的要素，管理者的职业素养已成为市场经济条件下医疗机构生存和发展的重要保证，只有专业化的管理队伍，才能有效地贯彻和实施适应市场经济需求的新型管理机制。因此，要从战略和全局的高度出发，努力培养和造就一支专业化的医疗卫生管理队伍，以全面推动和提高医疗机构内部管理水平。
3.3.3 培育医疗卫生文化 在知识经济时代，努力培育和造就优秀的医疗卫生文化，是医疗机构生存和发展的重要战略措施。而实际工作中，有的的医疗卫生管理者仅仅把文化建设挂在嘴边，装点门面，没有充分认识到文化精神事关单位核心竞争力的培育和打造。结合内部控制工作的开展，笔者认为，在医疗卫生文化建设中，要着力抓好制度文化建设，建立健全具有时代特色，系统科学的制度体系，规范职工的工作行为，让职工养成遵守和维护规章制度的自觉性，从而推动内部控制工作的全面开展。
3.4 确立全员全过程的内部控制意识 制定了规范而健全的内部控制制度，只能说是为单位内部控制工作的全面开展提供了一个基本框架，但制度的执行效率却有赖于执行的部门及人员。在实际工作中，单位的每个部门都会与内控执行部门及人员发生工作联系，也就是说，单位的每个员工都不同程度的负有执行内控制度的直接或间接责任，因此，只有确立全员全过程的内部控制意识，使每个员工都能自觉地对照内部控制制度的要求来规范和修正自己的工作行为，才能有效地保障单位内部控制制度得到切实的贯彻执行，从而达到预期控制目
标。
3.5 建立健全内控制度评价及监督体系 内部控制制度建设是一个循序渐进的过程，首先必须建立内部控制评价标准体系，并根据实际情况的变化及时修正和完善;其二，要加强单位内部控制机构建设及人员培训，规范的进行单位内部控制自我评价及改进工作;其三，还要进一步完善内部控制的外部间监督和评价体系，注重发挥行业主管部门，政府监督机构及独立审计机构的监控作用，为单位内部控制工作的规范开展提供强有力的监督和指导保证。
作者单位:1 435000湖北省黄石市中心血站
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（编辑名 兰）