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随着党的十一届三中全会实施改革开放政策以来，医疗服务市场发生了巨大的变化，政府医疗资本的投入和医疗市场的开放，为广大人民群众看病带来了方便。企业医院在这一时期也走向了市场，“下海游泳”既迎来了机遇，又迎来了挑战。企业医院在新形势下不断为病员改善医疗环境的同时，医疗纠纷也不断出现，医疗安全成为当前企业医院管理中不可忽视的一个重要问题。
1 企业医院性质与职能的转变
企业医院是在历史条件下形成的，随着市场经济的准入及医疗卫生体制的改革与发展，企业医院的服务模式和经营思路发生了巨大的变化。（1）以为企业员工服务为主，向社会群体服务转变。医疗服务市场不断开发和利用，医院服务对象随市场而变化，既要承担企业职工的医疗服务职能，又要承担社会群体的医疗服务工作，甚至包括突发性医疗卫生事件的应急处理。（2）以旱涝保收向创收增收转变。建立市场经济体制的出发点就是不断提高经济效益，由于卫生体制的改革，企业医院的经济支持不在受到保护，必须转换经营机制，企业医院的生存与发展要靠自己，企业医院不得不面对创收问题，通过自身经济发展，实现保护自己、发展自己。（3）以市场本地化向扩展市场型转变。新的经济体制下的医疗市场激烈竞争，企业医院仅靠局部的本地化市场很难达到增收的目的，尤其是大小规模的医院、卫生所、个体诊所星罗棋布，不得不扩大医疗服务市场，与同行竞争，扩大服务范围，增加病员，在医疗市场竞争中站稳一席之地。（4）以技术保守向技术开发、开放转变。新形势下本位思想的存在很难适应市场经济下医疗环境的需要，必须进行技术交流、技术开发、技术传授、技术合作，形成“带徒学艺”，以技术增加知名度，以名医创名院，以名院创效益。（5）以规模大而全，向专业化、特色化转变。大而全，可能导致发展不平衡，不能突出医院特色，尤其是企业医院由于内外环境影响资金投入不足，特色发展受到制约。人员多，冗员多，导致工作不能满负荷，工作攀比出现负效应，管理难度加大，负担越来越重，不得不向少而精、专业化、特色化发展，突出特色，发展专科，做大做强。以上这些形成了在市场经济体制下企业医院发展中的一些特点。企业医院发展思路的转变特别是以经济效益为中心的突出表现和为之所采取的一切措施，在医疗竞争和发展中出现了新的医疗不安全隐患，医院的医疗安全发生了重大变化，医疗纠纷也逐渐增多。
2 企业医院医疗安全与医疗纠纷发生隐患
医院作为公益性福利事业单位，在医疗安全隐患方面有共同点，但企业医院也有他的特殊性，特别是工伤的急诊急救，企业职工、家属及子弟的医疗救治，有别于事业单位，这也是企业医院面临的突发事件中的第一要务。同时企业医院为职工和周围农村群众提供服务，流动病员少，服务对象相对固定，这也正是发生纠纷与其他医院不同之处。
2.1 因熟人忽视医疗程序引发纠纷 企业医院面对的患者多为固定，特别是熟人多、朋友多、关系多，往往是患者因有关系来医院看病，因为是熟人造成办理住院简单、诊治过程有意就简。该检查的项目未查、该交代的问题未交代、该履行签字手续的未签，甚至部分医务人员失去原则，因私欲在不办理相关手续情况下利用工作之便，给予私自治疗或检查、操作。造成诊断依据不足，发生诊治失败或其他原因，导致患者及家属提出异议引发纠纷。
2.2 因服务不到位引发纠纷 正因为特定的环境和特殊的关系，有些工作服务不到位，该医院做的医院未做，该医护人员做的让患者家属做。简单讲就是患者到门诊看病，医生问问了之，甚至病人到诊即问开什么药，不问、不看、不查;日常查房医生走走看看只走形式，连起码的物理体查（望、触、叩、听）都不做;检查报告单误报、漏报、错报、丢失;该巡诊的不巡视;该换液体的迟迟不换液体等家属去找、去催;重症、危症该陪检的不陪检;该抢救的人员、设备、器械不到位或不能使用，甚至提出待办完手续后再救治;甚至个别医护人员脱岗、怠岗、服务态度恶劣等等。造成患者及家属不满意，因医院服务未到位而引发争议甚至纠纷。
2.3 因沟通不到位引发纠纷 医务人员在长期的工作中形成了一个习惯，重视仪器检查、诊断、治疗，忽视与患者及家属的沟通。不交代病情忽视了患者病情知情原则;选择药品品种特别是贵重药品、说明药物的不良反应及注意事项、手术、麻醉方式的选择、贵重仪器检查的必要性和费用等等，忽视了患者同意原则;特别是对刚住院病情相对稳定但存在潜在危险因素易发生病情急剧变化的患者，因未及时与患者家属沟通交代，从而因沟通不到位引发纠纷。
2.4 因诊疗、收费不规范引发纠纷 由于企业经济效益的影响，有些科室为完成本科室的经营指标，自主或不自主的进行多检查、增加不相关的检查项目，甚至利用工作之便为自己或亲戚朋友检查加入到患者医疗费用上;采取多收费，增加收费项目、增加单项收费标价、重复收费等，甚至该医院提供的医疗服务的项目未正常履行照样收费，造成患者不满意引发纠纷。
2.5 因病历管理不当引发纠纷 因病历管理不当引发纠纷时有发生，尤其在企业医院更多见。医院对患者的病情有保密的义务和责任，在病区的病历因管理不当，造成非医护人员随意翻阅导致患者的隐私传播、泄露;或某种原因造成病历挡案丢失导致工伤鉴定不能或病历复印不能等现象从而引发纠纷。
2.6 因病历记录不全引发纠纷 病历记录及时、完整、全面、真实，是病历书写的基本要求。而企业医院医师往往在病人是熟人面前而忽视记录，工作做了而未记录;项目查了而未记录;病情交代了而未签字;不良反应告知了而未记录;临时抢救未及时记录或补记;该按时完成的病历未完成;上级医师查房意见特别是重要诊治意见未记录和执行;患者的重大病情变化及采取的主要措施未记录等等，从而发生纠纷使医院失去了司法举证的依据，导致举证不能、依据不足，造成医院不应该出现的经济损失。
2.7 因准入制度执行不规范引发纠纷 企业医院在市场竞争中，为取得好的经济效益，不断引进新技术和技术人才。但有的科室在开展新技术、新工作中“自以为是”，不通过医院领导和主管部门审批和备案，自行其事，在发生过失后方上报，失去了医院在开展新技术方面的全面论证和防范，忽视了准入制度，导致医疗纠纷。甚至有些企业医院为了本身的经济利益，擅自聘请非医疗技术人员工作或承包科室，无证上岗导致医疗纠纷发生。
2.8 因设备简陋和后勤保障不利引发纠纷 企业医院因经济效益问题，投入严重不足，造成医疗设备落后，后勤基础设施简陋，医检设备不能更新，水电不能保证畅通，不能满足临床和患者病情医疗检查的需要;或后勤保障不利、器械设备维修不及时、急救车保养不佳、急救电源、插销、插座不能及时更换;甚至急救操作中停水停电等等，从而影响检查和诊治发生纠纷。
2.9 因患方因素引发纠纷 在社会尤其企业就业市场严峻情况下，年轻人因某种原因就业困难，经济来源困难，但需要抚养下辈，赡养长辈，而住院者多为老年人，经济承受能力有限。在这种情况下，因祈求减少“父辈”住院发生的医疗费用，或谋取不缴医疗费用，甚至为谋取补偿医疗费用获得不义之财而在医院无理取闹引发纠纷。
3 企业医院医疗安全与纠纷防范对策
3.1 完善各项制度并抓好落实 企业医院要抓好自身安全，防范医疗纠纷，必须首先完善自己的制度并抓好落实。（1）要抓好首诊责任制的落实。这是防止医务人员相互扯皮的保证。急症、重症谁接诊谁负责直至住院医师接诊，防止因医护人员交接不到位使患者家属抓住把柄导致争议和纠纷。（2）要落实岗位责任制。各级医护人员要坚守岗位，做到职责清楚，责任到人。无论是医疗、护理、药剂，还是临床、医技、后勤，都要落实每个岗位的职责要求，保证做好每一位患者在就诊、急救、检查、陪护、入院、治疗、操作、记录、出院等每一个环节的医疗服务，对待病人都要一视同仁。做到急救及时、诊治负责、观察仔细、检查全面、操作认真、解释耐心，履行告知义务和同意原则，做好全方位的医疗服 务工作。切忌因熟人而忽视中间环节的医疗服务，特别是查房物理体检要亲自听、亲自查、亲自做，护理治疗要多巡视，陪检要亲自到，需要自己做的不让患者家属做，需要自己去的不让患者家属去。这往往是医护工作中的薄弱环节，需要加倍努力的改善。（3）三级查房制度要到位。各级医师职责不同，经验不同，通过三级查房和病历讨论、会诊制度的落实，提高对疾病的认识能力、鉴别能力、诊治能力，提高诊治质量，以精湛的技术为患者提供服务，使患者早确诊、早治愈、早出院。严防患者是自己人，自己一管到底，不许其他医护人员参与诊治、会诊和技术指导。（4）要落实绿色安全抢救通道。严防急症、重症无钱而不办理住院手续现象，特别是对重大意外伤害或群体性意外事故，对社会散杂病员、对打架斗欧等事件应与医院有关部门联系、报告情况，应坚持先抢救后挂号、先用药后付费的原则，防止事后医疗争议和医疗纠纷的发生。
3.2 建立学习氛围做到规范运做 全面落实法律法规和规章制度是避免医疗纠纷的根本保障。要保证安全及防范医疗纠纷，学习是关键，必须学法、懂法、守法、用法。上级卫生行政部门制定的法律法规、医院的各项规章制度、医务人员的岗位职责、医疗工作中的操作常规，是所有医务人员应遵循的原则，是保证医疗安全和安全工作的重要措施。学习要有针对性的学，要形成制度。通过学习要制定适合企业医院工作特点的医疗事故、医疗纠纷的防范预案，做到依法办事，按章操作，规范操作，对号入座。通过学习书写要做到规范，操作要遵循规程，工作要按照制度，管理要做到科学。要提高对服务为本，质量先行，法制当家的认识，努力规范医疗行为，同时也要学习业务，不断提高医疗综合技术水平，以精湛的技术为患者提供医疗服务。
3.3 完善医疗质量管理绩效考评 要把医疗服务质量指标作为医疗安全质量评定指标，医疗质量指标设定是否科学合理、是否有可操作性、是否与实际工作紧密相关，是保证医疗质量的重要举措。要重视科主任在质量管理方面的重大作用，他们既是管理者，又是技术业务带头人，要制定对科主任在质量管理方面的考核办法。在日常工作中，只重视一般专业技术人员，而对科主任工作质量的优劣没有量化及衡量指标，造成科主任没有思想压力，没有责任负担，没有竞争意识，没有纵横比较，看不到自己的质量管理工作在全院各科室中的定位，满足于现状 ［1］ ，是导致医疗不安全的一大缺陷，建立一个有效的、可行的、系统的对科主任医疗质量管理工作进行定量考评的运行机制是必要的、必须的。建立医疗质量科主任责、权、利相结合的奖惩制度，是以质量促安全的关键所在，是落实医疗安全责任制的重点所在，是以质量规范化、工作质量标准化的要求所在。要发挥医疗质量监控部门的管理作用，要建立医疗质量监控网络，要履行职责，改进工作作风，避免只喊口号不抓落实，要深入科室和第一线，善于发现问题解决问题，建立反馈机制，指导整改措施，做到监控有实效，从根本上提高医疗质量，以质量求安全。
3.4 建立完善的抢救设施 企业医院是要根据经济效益情况考虑医疗设备的投入，但基础设施和基本的医疗设备应满足不断发展的医疗救治的需要。特别是科室设置较多的医院，既要考虑科室的共性，还应考虑科室的特殊性。要考虑卧床不起、病情危重或急需检查、监护、手术患者的需要。要重视急救设备的投入、使用、维修和保养，特别是就地抢救中、转诊过程中的应急设备，要保持良好的待机状态。医院再穷也不能穷了人命关天的急救设备，医院再缺钱，也不能少了急救常规设备的更新和添置，哪怕放置不用，不能一时没有，哪怕增加折旧，不能一时发愁。要保证电、水等基础设施及急救车辆的保障，防止因设备不全、设施简陋、后勤保障不利，影响检查项目、监护和急救不能导致纠纷。
3.5 规范临床诊疗行为及收费管理 一些不合理的诊疗行为可能不直接导致一些不良后果或导致一些当前医学科学无法发现的不良后果，但是这部分不合理诊疗行为不仅会带来诊疗费用的上升，造成医疗资源的浪费，还存在着可能使病人造成直接或间接伤害的潜在危险 ［2］ ，存在着潜在医疗纠纷风险。由于企业效益和医疗保障制度的改革，企业职工享受到的报销制度受到制约，医院乱检查、乱用药、多收费是患者最忌讳的问题，是引发纠纷的常见因素，因此为避免此类纠纷发生，医院应加强医德教育，从患者角度考虑，从患者切身利益出发，规范诊疗行为。凡患者需要的应及时作检查，不需要的坚决不查，可查可不查的据情查，严防检查过度、处方过大、收费过高。应严格执行卫生行政部门和物价部门制定的收费标准，规范临床诊疗行为及收费管理，要适应患者经济承受能力和当地经济环境的需要，切忌因诊疗行为不规范，乱收费、乱检查导致医疗纠纷。
3.6 病历的书写完整 一份完整的病历，不仅反应一名医师的综合水平，同时也有利于保护自己，能起到有利的司法举证。要写好病历，就要有一个严谨的工作作风，从病史问诊、查体、仪器检查，无论急诊处置、还是住院治疗、无论是检查、还是手术操作，都要保持“严、真、细、实、全”的态度，做到详细的问诊、认真的体查，切忌粗心大意。要按照卫生行政部门的要求书写，要及时、准确、全面、真实，抢救记录 要及时补记，病历书写按时完成，履行的告知义务要及时填写和签字等等。要严防因生命体征异常及病情潜在危险告知签字不到位引发纠纷。
3.7 建立高素质的职工队伍 建立高素质的医护人员队伍是防范医疗纠纷的一条重要经验。经验证明建立一个高素质的管理班子、一个高素质的科室负责人、一个高素质的技术人员、一个高素质的职工队伍，就没有办不好的事、办不成的事。企业有一个很大的优势，在政治理论学习、思想教育方面有很好的传统。企业医院应继承这个传统，要提高政治素质，要有敬业精神，要有对患者高度负责的精神，要“以人为本”，待病人如亲人、待病人如朋友、待病人如知己，要主动与患者沟通，掌握沟通技巧，讲究交流艺术，加强医德修养，取得患者的信任，培育医患感情。切实做到“一切为了安全，一切服从安全，一切服务安全，一切优先安全，一切保证安全”，以热情、文明、优质、可信、诚信的服务防止医疗纠纷。
医院的医疗安全和医疗纠纷防范，是目前医院管理中的一大课题。医院级别不同，服务的对象和病情的疑难程度也不同，发生医疗纠纷的机率及原因也不尽相同，但都是各级医院管理者非常重视的一个问题。总之要抓好医疗安全防止医疗纠纷，必须按照法律法规的要求办事，做到医疗行为有制度，医疗操作按规程，医疗服务做到位，按章操作，依法运做。同时在重视医疗安全的同时，医务人员的人身安全也应引起各行各界及同行们的重视，也要探讨适应目前医疗环境和本院特点的保护措施。
参考文献
1 张慧莉，蒲景环，赵瑞民.对科室主任医疗质量管理考核的实践与探索.中国医院管理，2004，24（4）:29-31.
2 马水清，衷兴华.对不合理性临床诊疗行为问题的探讨.中国医院管理，2004，24（3）:39-40.
作者单位:056201河北省邯郸市峰峰集团有限公司第二医院
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