基层医院儿科经管核算方案的探讨

　　儿科是各级综合医院及妇幼保健院的必设科室。随着市场经济在医疗市场中的不断渗透，卫生体制的深化改革，医院的经营环境发生了变化，医院的经营管理模式也随之发生了巨大的变革。大锅饭被打破了，无论科室在设置上有何重要意义及特殊性，均采取全成本核算。这一来，已有部分医院的儿科在改革浪潮中被吞没或消亡。我院所在地区就有多家医院儿科解体，儿科医师重新分流，目前宜昌城区仅有五家医院保留了儿科住院病区。究其原因，大都是因为儿科住院病区所创造的经济价值太小、甚至是负债运行的缘故。
   
　　笔者认为，问题的根本取决于医院领导层对儿科的审视态度及对儿科经管核算方案的制订。笔者从事儿科临床兼管理工作已有多年，就儿科经管核算方案的制订曾与有关领导进行过多次讨论。合理的方案可以调动员工的积极性，使员工“自主性、个性化、自我价值实现”的愿望得到充分尊重和鼓励，才能使广大医务人员的能量得到最大的发挥。因此，深化改革的同时应不断调整管理思路。

　　1 儿科在医院工作中的特点
    
　　儿童不是成人的缩影，儿科是为12岁以下儿童提供连续、全面的医疗、预防和保健服务的临床科室，是内科及其他任何学科都不可代替的一门重要学科。儿科总的工作特点是患儿就诊时间长、病程短、周转率高;发病急、病情重、变化快、死亡率高;收费项目少、诊疗费低、收入低;用药量小，从事诊疗技术时因小儿不配合等因素，故治疗难度大。（1）因小儿不能自己陈述病史或不能准确陈述病史，反应能力差，多由其家长代述，且医师对其检查时患儿又不配合，因此，要确立患儿的诊断及治疗需要的时间相对较长。而一经明确诊断，及时有效治疗，转归快，病程短，故周转率高，平均住院日少。（2）儿科具有预防性和社会性，儿童的健康状况不仅影响儿童本身，而且影响到一个家庭及其社会关系，也是整个社会进步的重要标志，保障儿童健康是提高全民族素质的百年大计，需要得到社会的支持与协作 ［1］ 。儿科仅有一般的诊疗收费项目，与其他科室的收费项目没有可比性，没有劳务含量高的收费项目，所以，收入低。因此，儿科的社会效益远高于它的经济效益。（3）药品收入也是医疗业务收入的一部分，儿科的用药量大多是按公斤体重计算的，有的是按年龄折算的，其用量有时是成人的1/4、1/2或更少，因此药品收入也低。（4）儿童在生理上与成人有着较大的差异，其自控能力差，对疼痛的耐受性差。无论是进行体格检查、静脉穿刺，还是腰穿、腹穿、骨穿、胸穿等，都得不到较好地配合，患儿不仅高声喊叫、哭吵，而且拼命挣扎。因此，诊疗难度大，耗时长。

　　2 儿科在医院工作中的作用
    
　　儿科在妇幼保健机构可谓一大支柱，在综合医院也是一门重要的学科。（1）儿科具有很多公共卫生职能及协调职能。为了加强围产期工作的管理，几乎各家医院都要求儿科医师进产房、进手术室，有不少的医院还实行了由儿科医师到产科诊查新生儿的制度，儿科成了产科的坚强后盾，为提高产科质量、降低围产儿死亡率工作方面做了大量卓有成效的工作。为了降低患者的医疗费用，我院学习其他医院的经验，取消了儿科进妇产科的各种会诊费。所以，这项工作社会效益是不可估量的，但为儿科未能带来任何经济效益。（2）降低5岁以下儿童死亡率是儿科医务人员义不容辞的责任。由于儿童发病多与年龄、季节和周围环境因素有关，儿科诊疗首先要掌握其流行病学的规律。由于加强了儿科门诊、急诊及儿科住院病区的建设及人员配备，使患儿得到及时有效的治疗，故近几年5岁以下儿童死亡率逐年降低。
    
　　3 儿科的基本构架
    
　　针对小儿疾病起病急，发展快，死亡率高的特点，必须健全抢救组织，做好抢救工作。这就要求儿科的机构设置必须包括儿科门诊、儿科急诊、儿科住院部。如果儿科住院部又包含儿科病区及新生儿病区，对人员配备的要求就更高了。所以至少要配备10名医师，20名护士。

　　4 全成本核算方案下儿科医务人员的待遇
    
　　除了儿童专科医院外，几乎所有医院的儿科均被雅称为“第三世界”，原因是儿科医务人员创收少，收入及待遇也很低。有的连浮动工资都拿不回来，即使有奖金，在单位内基本上也是倒数第一。
  
　　以本院近几年为例，儿科作为临床一线、高风险科室，技术含量高，工作辛苦，几乎每月比本院在编的清洁工的奖金还少，存在脑体倒挂的倾向;对于职能科室及业务收入高的科室来说，有的月奖金远远超过其月工资，而儿科工作人员比职能科室、妇产科、检验科等科室的工作人员的年均收入少一倍左右，存在着分配不平衡、两极分化的现象。这在很大程度上严重挫伤了儿科医务人员的积极性，造成儿科医务人员不安心儿科工作，纷纷要求调离科室，不利于科室稳定及儿科事业的发展。
    
　　5 基层医院儿科经管核算方案的探讨
    
　　从以上四个方面对儿科工作的再一次透视，不难看出，儿科与那些业务收入高的科室相比，无论在体力、还是脑力的付出上都毫不逊色。应该说，医院的配置就和人的五脏六腑及五官一样，均有着各自的作用。所以，笔者认为，对基层儿科经管核算方案的制定可以从以下几个角度去考虑。（1）要正确认识和理解“按劳分配”的内涵。首先，同样的劳动付出就应该得到相同的回报，这才是按劳分配的真正含义;其次，这是结合创收的情况，利用经济杠杆适当拉开分配距离;再次，不能把按劳分配误解为按经济分配，单纯以经济收入作为唯一的分配尺子是极不合理的，因为每个人工作环境及工作条件的不同所创造的经济价值肯定是各不相同，这是因各岗位的收费细目不近相同所决定的。（2）制定儿科经管核算方案时，一定要考虑到它的社会效益及公共卫生职能的问题。因此，不宜对儿科实行全成本核算。但为了避免消极因素的产生，可以按统计学的方法核算下年的任务及经济指标，确定保底基数后在按照上升、下降的幅度予以核算。（3）要避免脑体倒挂的现象出现。基层医院在制定经管核算方案时，一定要向临床一线科室倾斜，尤其对儿科这类社会效益及公共卫生职能较强的科室，应该有一些特殊的倾斜政策。只有这样，基层医院的儿科才不会萎缩、消亡。
     
　　参考文献
    
　　1 史自强，马永祥，胡浩波，等.医院管理学.上海:上海远东出版社，1995，172-173. 

　　（编辑晓 青）

　　作者单位:443000湖北省宜昌市妇幼保健院