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【摘要】 美国政府是由行政、立法和司法三大分支机构组成的，各级政府的每个分支机构都可能对卫生政策产生影响。美国卫生政策的主要特点有:政府处于次要、从属的地位;片段性、渐进、碎片式的卫生政策改革;卫生政策的多元性和利益集团政治;卫生政策的制定和实施的权力由联邦政府下放到州政府;总统领导能力的影响等。
关键词 美国 卫生 政策 特点
虽然美国没有国家统一控制的卫生保健服务体系，但联邦、州和地方政府在卫生保健服务和卫生政策制定中都发挥一定的作用 ［1］ 。美国政府是由行政、立法和司法三大分支机构组成的 ［2］ ，各级政府的每个分支机构都可能对卫生政策产生影响。为了增进对美国卫生保健体系的了解，为我国的卫生体制改革提供某些借鉴和启示，本文对美国卫生政策的主要特点做一介绍。
1 政府处于次要、从属的地位
在大多数发达国家，卫生保健被看作是公民的权利，政府在提供卫生保健方面应发挥主要的作用。但在美国，卫生保健不被看作是公民的权利和政府的主要责任，因此在卫生保健融资和提供服务方面，私营机构发挥主导作用，依靠市场机制，反对政府干预。结果导致美国不太情愿建立社会保险计划，而且公众认为这些计划过于慷慨。
政府在卫生保健的作用主要是致力于解决注意到的问题和负面的影响，如成本上涨、官僚僵化、管制过度、繁文缛节、执行规定和条例前后不一致、欺诈和不正之风、补偿明细表不合格、主观地拒付索款、消费者和服务提供者不满意、对趋向于促进依赖福利而不能扩大就业的政府计划的指责等。只有当市场失灵或不能有效发挥作用时，政府才采取政策干预措施。政府开支主要限于填补私营机构的缺口，如环境保护、预防服务、传染病控制、特殊人群保健、精神病和慢性病人住院治疗、穷人医疗保健服务、研究和培训等。如二战后由于依靠市场调节不能满足病人住院医疗的需要，1946年政府通过Hill-Burton法案，由联邦政府提供资金给各州建设新的社区医院。由于雇员的医疗保险由雇主作为福利提供，政府的作用则注重无医疗保险中的最易患人群。
2 片段性、渐进、碎片式的卫生政策改革
为了权力制衡，美国的公共权力是片段性的（fragment-ed）。联邦、州和地方政府在制定各自的政策时很少协调。由于政府的从属作用及私营和公立机构在提供卫生保健服务的共同参与，导致美国卫生保健融资的片段性:（1）雇员的医疗保险由雇主购买;（2）65岁以上老人享受联邦医疗保险计划（medicare）;（3）符合条件的穷人享受由联邦、州和地方政府联合资助的公共医疗补助计划（medicaid）;（4）特殊人群如退伍与现役军人、联邦雇员、印第安人等由联邦政府直接提供医疗保险。
参与决定的各利益群体折衷的结果，导致美国卫生政策是渐进的（incremental）和碎片式的（piecemeal）。典型的例子是medicaid的覆盖面的拓宽。为使更多儿童受益，国会制定政策扩大其覆盖面。1984年，要求覆盖到符合收入标准的双亲家庭的孕妇和儿童，及符合经济条件的所有5岁及以下儿童。由于该计划是联邦和州政府的联合资助项目，因此州政府必须相应扩大该计划的覆盖面才能得到联邦政府的匹配资金。1986年，州被给予选择权将收入低于联邦贫困线100%的家庭的孕妇和5岁以下儿童纳入medi-caid，不管是否已参加单亲母亲儿童家庭援助计划（Aid to Families with Dependent Children，AFDC） ［3］ 。1988年，州选择将覆盖面扩大到收入在联邦贫困线185%以下的家庭。但1988年国会通过medicaid灾难法案（the Medicaid Catastrophic Act），规定覆盖到收入低于联邦贫困线100%的家庭的孕妇和婴儿。1989年，扩展到收入在联邦贫困线133%以下的家庭，儿童年龄提高到6岁以下。1988年国会要求对不再参加AFDC计划的家庭再给予6个月的medicaid，并给州另外增加6个月的选择权。1997年通过的州儿童医疗保险计划（State Children's Health Insurance Program，SCHIP）允许州将medicaid扩展覆盖到原来不符合条件享受medicaid的儿童 ［4］ 。以上说明了medicaid通过不断的立法程序演变和改革的过程。Medicaid计划虽然经过渐进的改革使其覆盖面逐渐扩大，但并不确保涵盖所有无医疗保险的人。
美国卫生政策的片段性还表现在政策的立法过程中。卫生立法牵涉到国会的31个委员会和分委会，分别在众议院和参议院通过后由总统签署。在此过程中，会受到政客、利益集团等各种势力的影响，致使最后通过的版本和提案人的初衷相去甚远。
3 卫生政策的多元性和利益集团政治
传统上，美国的政策机构包括:（1）制定政策的立法机构;（2）实施政策的行政机构;（3）私营利益集团。既得利益集团一般反对革新性的、非渐进性的政策，因为这样的政策损害他们的既得利益。由于大多数利益集团对他们得到的利益感到满意，因此整个系统得以稳定;然而对每一个利益集团来讲，却都没达到理想状态。有势力的利益集团总是抵制任何重大的改变，每个利益集团都在为得到最佳利益而努力。
精心组织的利益集团在政策的角逐中处于有利地位，因为他们可通过整合和集中集团内各成员的资源降低成本、提高收益。这些利益集团代表着各种不同的个体和组织，如美国医学会的医生、美国退休人员协会的老年人，美国医院协会的医院、美国卫生保健学会的疗养院，美国制药研究和生产协会的公司等。由于医生包含不同的专业团体，每个专业有各自特殊的利益，当他们为各自的特殊利益游说时往往因为声音单薄而感到困难重重。但对于威胁到整个医生行业的政策议题，他们可以联合起来共同争取。传统的卫生政策机构各成员在卫生政策问题上常存在分歧，但当新的利益团体形成和加入时，又使卫生政策机构明显扩展。其中商业公司是主要的新成员，虽然其本身有大、小企业之分。其他新成员包括代表消费者利益的团体，但不同消费者的利益和政策取向并不一致。为了获得最佳政策效果，不同的利益团体之间及同立法者之间往往形成联盟，以保护和增加他们从政府项目得到的利益。立法者可以向选民展示政府在其选区投资带来的经济利益，行政机构可以扩展其项目计划，利益集团则从政府项目中直接受益。
利益集团的政策动机反映各自的利益。如美国退休人员协会支持为老年人长期看护扩大筹资的项目;劳工组织是全民医疗保险的最坚定可靠的支持者;教育科研机构关注增加教育科研经费投入;雇主关心为雇员提供医疗保险的政策;雇员关心影响工人健康及劳动管理关系的政策，如雇主必须遵守联邦和州关于雇员健康及预防劳动相关疾病和损伤的规定，雇主要经常接受管理机构检查以确保遵守有关劳动场所健康和安全的政策;消费者及代表其利益的团体反映美国人的丰富多样性，其中非洲裔美国人和西班牙裔美国人面临特殊的健康问题，如婴儿死亡率高、青少年暴力、成人吸毒、心血管病死亡率高等，因此他们希望这些特殊的健康问题得以解决。
4 州政府的作用
在美国，卫生政策的制定和实施的权力由联邦政府下放到州政府。州政府的主要作用有:（1）对穷人和慢性残疾人的保健和治疗的财政支持，包括管理联邦和州政府联合资助的medicaid和SCHIP;（2）质量保证及卫生保健医生和机构的监管（由州核发执照和准入）;（3）卫生保健成本和保险商的管理;（4）卫生保健人员培训（州支付卫生保健专业人员培训的大部分费用）;（5）授权地方政府开展卫生服务。
近年来大部分渐进性的政策来源于州政府。如一个由24个州采用的称为“保险风险共同储金”（Insurance risk pool）的特殊项目，旨在帮助那些正常情况下不能获得医疗保险者购买私人医疗保险。其他由州发起的项目有:新泽西州制定的为孕妇提供医疗保健的项目;佛罗里达州将保险和学校联系起来形成“健康孩子公司”（Healthy Kids Cor-poration）;华盛顿州利用“健康维护组织”（HMO）和“优先提供者组织”（PPO）为该州内各郡的贫穷工人提供医疗保健;缅因州的MaineCare计划为雇员在15人以内的小企业以合适的价格提供基于HMO的医疗保险;明尼苏达、科罗拉多、纽约、马萨诸塞、夏威夷、奥勒岗等州也制定了各自特色的项目。
将制定和实施卫生保健计划的权力由联邦政府下放到州政府已引起很多争论。赞成的理由主要有:（1）美国人总体上不信任中央政府，尤其对联邦政府作为管理者缺乏信心;（2）联邦政府已经过于庞大，习惯于家长式管理，且没有人情味、态度冷漠、反应迟钝;（3）州政府比联邦政府更接近居民，更熟悉当地居民的需要，因此对公众更负责任，更能够制定反应良好的计划;（4）国家标准缺乏灵活性，严重限制州政府进行实验和革新的能力;（5）州更适合实施他们自己制定的计划;（6）州对危机的反应更快;（7）州更愿意承担 风险;（8）州的法律比联邦法律容易改变。反对的意见认为:（1）州的控制权越大，制定全国统一的计划越难。例如，如果所有州都不参加，或不按照相同方法收集和报告资料，就难以制定全国疾病控制计划;（2）各州政策的不一致导致得到卫生保健服务的机会不平等，会引起居民的州间迁徙;（3）州可能以有悖于政策初衷的方式解释联邦政府的激励政策。如一些州将州政府原已资助的项目包含在扩大的medicaid计划中以骗取更多的联邦政府匹配资金。
5 总统领导能力的影响
美国人经常寄希望总统来寻找卫生政策重大改变的资源。总统可以抓住重要的机会，通过努力同国会议员达成某种妥协从而影响国会的结果。约翰逊总统在1965年通过medicare和medicaid法案中所起的作用常常被作为最典型的例子。杜鲁门总统执政时期，1946年通过了Hill-Bur-ton法案。尼克松总统任职内，1973年通过HMO法案，1974年通过国家卫生计划和资源发展法案。里根总统任职内，为医院和医生建立了新的medicare成本控制方法及老年人medicare的附加覆盖范围。虽然克林顿总统的综合卫生保健改革以失败而告终，但也取得了一些渐进性的成果，如1996年的医疗保险可携带型与责任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act）及1997年的SCHIP。布什总统2003年签署medicare处方药改进和现代化法案（Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act），在现行medicare基础上，增加新的重要的处方药和预防受益，为低收入者提供额外帮助 ［5］ 。
只有当政治机遇、政治技巧和不懈的努力三者同时具备时，总统才能在卫生政策上取得划时代的改变。1965年约翰逊总统遇到难得的机遇，而且他有效地发挥了对立法的影响作用。杜鲁门、肯尼迪、卡特等总统用他们娴熟的政治技巧推动了他们的方案，但由于缺乏机遇而半途而废。克林顿非常热衷于卫生保健改革，但一方面由于没有抓住稍纵即逝的机会，一方面由于其方案的细节不断改动，使公众难以全面理解，而易被对手歪曲，最后以失败而告终。
总之，美国卫生政策的制定是一个牵涉到私营机构和公共机构的复杂过程，反映了各级政府同私营机构之间、政策制定与实施之间的关系及联邦体制内部权力和责任的分配等。
参考文献
1 Shi L，Singh DA.Delivering health care in American:a system ap-proach.3rd ed.Sudbury:Jones and Bartlett Publishers，2004，533-560.
2 Office of the Federal Register.National Archives and Records Adminis-tration.The United States Government Manual（2003-2004）.Wash-ington DC:US Government Printing Office.Revised June，15，2003，22.
3 McKenzie JF，Pinger RR，Kotecki JE.An introduction to community health.4th ed.Sudbury:Jones and Bartlett Publishers，2002，595.
4 Colby DC.Federal-state relations in United States healthy policy.In:Banting KG and Corbett S.Health policy and federalism:a comparative perspective on multi-level governance.Montreal&Kingston:McGill-Queen's University Press，2002.141-172.
5 Medicare&You OL.http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/10050.pdf.Accessed on June1，2004.
（编辑莉 莉）
作者单位:510180广东省广州市卫生局科技教育处