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【摘要】 本文针对基层医院的现状，就血液透析存在的问题进行了分析，并结合我县实际，从健康教育、加强农村县级医院建设与管理、完善合作医疗制度等方面提出了相应对策。
关键词 基层医院 血流透析 问题 对策
近年来，我国血液透析事业迅速发展，不少基层医院已开展血液透析。随着透析技术的不断改进和完善，其治疗的适应证也在逐渐拓展，不仅在肾功能衰竭的治疗中具有极其重要的地位，而且在治疗中毒等非肾脏原因引起的多种疾病中也得到广泛应用。由于透析技术的广泛开展，使得暂时不宜肾移植或准备行肾移植而依赖血液透析的终末期肾病患者的成活率和生活质量与过去相比明显提高，不少患者可边透析边工作，但在基层医院开展血液透析目前仍存在许多有待解决的问题。
1 存在的问题
1.1 发病率高，需要透析的患者增多 Lysaght ［1］ 估计，2001年全球维持性透析患者超过110万例，并以每年7%的速度增长，到2010年将达到200万例。原因是多方面的，一是随着人们生活水平的提高，寿命逐渐延长，因肾小球肾炎导致的终末期肾病的比例下降，而高血压、糖尿病等慢性疾病导致终末期肾病的发病率逐年上升。据1999～2000年统计，我国糖尿病肾病约占终末期肾病患者总数的13.5% ［2］ ;高血压导致的终末期肾病已占血液透析患者的8.9% ［3］ 。二是随着农村社会经济的全面发展，加上新型农村合作医疗的实施，农民抗御疾病风险的能力明显增强，需要透析的患者数逐年增加。据我院2004年统计，在透析患者中农民约占60%，与2003年比较增加近50%。三是基层医疗机构通过人员培训和设备更新，对终末期肾病的发生、发展规律有了进一步认识，提高了检出率。
1.2 对终末期肾病的认识不足 长期以来，广大农村经济不发达，卫生资源相对不足，基层医院无力配备相应的设施设备，加上农民也无力支付巨额血液透析费用，基本上是放弃治疗，即使培训了人员也是浪费，影响了基层医护人员学习和研究终末期肾病的积极性，对需要透析者只是送上级医院了之，导致对终末期肾病的认识与医学的发展差距越来越大;20世纪末，一些农村县级医院相继开展了血液透析工作，由于技术条件的限制，专业无分科，什么病都要看，什么都不精，虽然少数人经过了专业培训，但大部分临床医师仍对血液透析缺乏全面认识，难为患者制定一个系统、有效的防治方案。另一方面，患者对疾病的发生、发展、转归和血液透析技术缺乏认识，使一些患者在疾病的早期阶段“自我感觉良好”，没有早期诊断，或者虽然早期诊断，但因无症状而忽视治疗，不少已经在血液透析的患者不按规定时间透析，10天或半个月甚至是20天1次，自行其事，并因治疗长期不达标而加重病情;有的则是四处拜神寻妙法，不仅没有治疗作用，而且花费巨大，更为严重的是丧失了最佳治疗时机。
1.3 治疗周期长，所需费用高 终末期肾病患者需要血液透析维持生成，其治疗和管理是一个非常细致而复杂的系统工程，要实现持续、合理、有效的治疗，充分透析十分重要，但所需费用高。据我院2004年统计，每例患者仅透析年花费就达3万元左右，而我县2003年农民人均纯收入仅1848元，虽然通过农村合作医疗可报销1万元，但大多数农民仍无力承担透析所需费用，有条件短期透析者，少数也由于山区交通不便难以坚持，抱着顺其自然的态度。
2 对策
2.1 加强健康教育
2.1.1 患者的教育 可采取面对面的沟通、发放资料等形式，使患者了解终末期肾病的防治知识、技能、血液透析的基本方法，明白血液透析是治疗终末期肾病主要的、有效的方法之一，提高其战胜疾病的信心和治疗的依从性，尽可能消除患者的盲目追求，把终生治疗的目标放在血液透析的达标上，帮助患者合理安排饮食，改善其营养状况，提高其生存质量，并和正常人一样愉快的生活和工作。
2.1.2 医务人员的教育 定期开展相关知识的培训，使医务人员充分了解终末期肾病的流行趋势、年龄、性别分布，危险因素及干预要点。加强引起终末期肾病危险因素的防治工作，以降低终末期肾病的发病率。
2.1.3 公众教育 可通过发放小册子、张贴宣传画、新闻媒介、讲座、面对面的人际传播，大力宣传定期开展健康体检的好处，强化辖区内人群无病早防、有病早治的健康投资意识，了解引起终末期肾病危险因素，以及患病后的治疗方法，不断提高广大农民的自我保健意识。
2.2 加强农村县级医院建设与管理 建立健全农村卫生服务体系，要充分发挥政府和市场两方面的作用，改革农村卫生机构的管理和运行机制，建立和发挥社会化的农村卫生服务网络功能的作用。县级医院是农村三级预防保健网的重要组成部分，也是全县的医疗技术指导中心，各级政府应结合本地实际，制定区域卫生规划，整合现有卫生资源，加大对县级医院的投入，依法实行对医疗机构、从业人员、卫生技术的应用等方面的准入制度，增强卫生服务的有效性和安全性。建立健全人才合理流动机制，强化对医疗质量的监管和专业人员的培训，结合流行病学调查，加强重点专科的建设，不断提高农村县级医院的综合服务能力和技术水平，以满足广大农民对医疗保健的需求。
2.3 建立和完善农民基本医疗保障制度 加大特困人群大病后的医疗救助力度，全面建设小康社会重点在农村，难点也在农村。在中国，农民是奔小康的主体，而农民最大的担忧就是生病。据我县民政部门统计，在全县8992户贫困家庭中47.6%与重大疾病有关。有些地方因病致贫者可占60% ［4］ 。事实说明，没有农民的健康就没有农村的小康。推行新型农村合作医疗是党和国家从机制上防止因病致贫、因病返贫的重大举措，是农村全面建设小康社会的保障工作。因此，各级领导要树立科学的发展观，把推行新型农村合作医疗作为解决“三农”问题、统筹城乡经济协调发展、加快全面建设小康社会的重要步骤。从2003年7月起长阳县成功实施了新型农村合作医疗，一年多来，全县医疗机构诊疗人次平均增长了30%，农民医药费用平均报销比例达到40%，基本解决了广大农民看不起病、吃不起药的问题。但保障水平较低，报销最高限额仅1万元，抗大病风险的能力较差。因此，民政部门等要通过政府支持、企业和社会团体捐赠、个人捐资、发行合作医疗彩票等途径建立大病特困人群的救助基金，以保证特困人群患大病后的农民有稳定的救助资金来源，不断提高广大农民的健康水平和终末期患者的生存质量。
参考文献
1 Lysaght MJ.Maintenance dialysis population dynamics:current trends and long-term tmplications.J Am Soc Nephrol，2002，13（suppl1）:s37-s40.
2 王质刚.血液净化学，第2版.北京:北京科学技术出版社，2003，390-391.
3 胡大一，马长生.心脏病学实践2002-规范化治疗.北京:人民卫生出版社，2002，297-301.
4 叶宜德，张朝阳，陈家应.农村合作医疗制度.中国农村卫生管理，1998，18（6）:20-26.
（编辑川 夏）
作者单位:443500湖北省长阳土家族自治县人民医院