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【摘要】 本文对上海市急救医学、精神卫生及康复医学等三支专业医师队伍进行现状分析，针对专业人员素质参差不齐、分布不均衡、专业培养不尽规范和人事政策不配套或支持力度不足等共性问题，提出了相应的对策。
【关键词】 专科医师；卫生人力资源；管理
1998年《执业医师法》颁布后，加强了对执业医师的准入管理，对于防止非专业、低素质人员进入医师队伍有一定的保障作用。但执业医师是医师准入最基本的标准，必须经过毕业后的再教育，才能在某一个或某一些专科领域满足临床诊疗服务的需求。本市不乏各类专科的专业医生，但对专业医生的队伍建设和管理有待进一步规范，这是探索建立专科医师制度的基础。
1 部分专业医师队伍现状及存在问题
1.1 急救医学专业
截止到2004年底，本市注册为急救医学专业的执业医师为243人，其中注册在本市15家二、三级综合性医疗机构，从事院内急救和重危症治疗工作的125人，只占51.44%。其余则注册于本市急救中心或急救站从事院前急救工作。125人中有109人集中分布在5家三级综合医院和1家二级综合医院，而6家医院只占全市二、三级综合医院总数约8%。上述情况似乎与本市各医疗机构每年承担600多万人次急诊诊疗的实际情况不相符。
经调查，本市医疗机构急诊科医师队伍为各学科人员“大拼盘”的组合模式，其中二级以下中小医院的急诊工作实行急诊轮转制或急诊出诊制，由其他专科医师临时承担，而多数三级医院的急诊科管理者和骨干医师都是由其他专科医师抽调组成。因此，本市实际从事院内急救工作的医师远远超过注册人数，其中多数未经过正规、系统的急诊医学教育培训，往往通过自学和后续的临床实践完成急诊专科培训。因此，应付多样化的急诊病种有一定的局限性，一部分只求能够应付日常工作即可，不愿意花更多的时间在急诊医学的学习和提高上。小部分医院虽然已经有了毕业后一直从事急诊工作的专职医师，但培训内容基本上仅限于按急诊内科医师或急诊外科医师进行培训，这样的分科培训方式随着急诊医学的发展及其重要性的广泛认同也已不能适应学科发展和病人需求。
急救医学专业的医师是救病人于生死存亡之间，它需要熟练掌握抢救技术、具备快速鉴别分诊能力、综合能力强的精英人才。临床专家和管理者认为，培养一批合格的急诊专科医生，形成一支训练有素的急救队伍以提高急诊医疗服务的整体力量是一个迫切的任务。但目前影响急救医学专业队伍建设存在两个主要因素：（1）在职称、待遇、地位、风险等方面政策支持力度不足，尤其是在职称评聘方面，只能聘任中级以下职称，高级职称评聘，必须挂靠在相关的内科或外科等，这种“学无专攻，业无专科”的局面，对急诊医学发展、吸引并挽留有志于急诊医学事业的高水准人才，使梯队建设早日纳入良性循环的轨道，均有负面影响；（2）未施行住院医师规范化培训。急诊科作为临床一级学科未正式纳入住院医师培训范围，只在部分医院自行开展。
1.2 精神卫生专业
本市注册为精神科的执业医师为911人，分布在本市63家医疗机构，主要为精神卫生中心二、三级专科医院、还有部分二、三级综合医院和少数地段医院。从精神科医生总数看，本市每10万人口拥有7.01个精神科医师，与世界卫生组织（WHO）公布的《2001年全球精神卫生资源》的全球数字比较（4.36/10万），本市精神科医师总体数量上不缺，但存在分布不均和高级人才缺乏的情况。
911位精神科医师注册于区县精神卫生中心的为463人，占50.82%，市精神卫生中心的为247人，占27.11%；民政系统精神病院（一院、二院、三院）的为61人，占670%；公安局安康医院的为28人，占3.07%；上述24家医疗机构拥有精神科医师共799人，占精神科队伍的8771%。据不完全统计，本市应提供精神卫生服务的医疗机构近230家，其中包括160多家社区卫生服务中心或乡镇卫生院。因此，本市精神科的执业医师分布不均，人员短缺情况在社区卫生服务中心、乡镇卫生院中尤为突出。《上海市精神卫生条例》规定，每个街道要求开设精神科或心理咨询门诊，但抽阅开设精神门诊的社区卫生服务中心的门诊病历、住院病历中发现，部分对精神疾病作出诊断的是公共卫生助理医师，有70家社区卫生服务中心尚未按《上海市精神卫生条例》要求开设精神科或心理咨询服务，只在防保科内安排一名专兼职医师，对患者进行随访、配药以及信息传报工作。
本市从事精神卫生服务的医师队伍还存在高级职称者人数偏少情况。部分区县直至最近几年才引进副高职称的精神科医生，而有两个区县至今尚无副高职称的精神科医生。由于《上海市精神卫生条例》第二十五条第二款规定“诊断复核结论应当由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师作出”，因此，为了执行规章，部分医院通常选择长期聘请外院专家定期来院提供诊疗服务。
经调查，目前精神科医生主要有以下两个来源：（1）在本科阶段专业培养，如北京医科大学、河南医科大学、华西医科大学等，都设置精神科专业，培养本科生；（2）通科医学本科毕业后，通过在精神卫生专业科室或医疗机构的2～3年轮转实习，成为精神科医师。专家认为，前者能更快地掌握精神科疾病的临床诊治技术，但从发展眼光看，后者因具备较扎实的综合医学基础知识，应更具发展潜力。但是医学本科毕业生成长为具备精神科临床专业技能的专科医师，必须经过数年的临床规范化的培养。但是本市尚未在二级精神专科医院开展医师规范化培养，各自医院依据自身条件提供住院医师毕业后教育，故因医院专业水平不同，造成精神科医师几年后学术水平的差异。
1.3 康复医学专业
本市注册为康复医学专业的执业医师为170人，分布在本市一、二、三级共58家医疗机构。其中三级医院为11家，二级医院26家，一级医院为10家，其余分布在本市11家康复门诊部、民办医院或疗养院等。
康复医学是一门新兴学科，于20世纪80年代初引进我国。近些年来，上海康复医学有了长足的进步和发展。部分二级医院的康复医学科，其规模较三级医院更大，专病康复床位多，康复治疗项目全，在场地、设备配置等方面已具有先进国家康复医院的雏形。但本市在康复专业资质人员配备方面仍有较大差距。通过对本市实际开展康复专业医师队伍的调查结果显示，目前，在本市从事康复专业的执业医师人数实际约500人，在岗人员大多数是从其他专业转岗，除170人注册为康复专业外，其余约330人多注册为运动医学、内科、外科、儿科等，500人中约半数左右人员未经康复正规培养或康复短期培训，一级医疗机构中更加缺少经过培训的康复专业人员，仅是开关仪器简单操作，病人得不到应有的康复治疗，常有因运动训练不当而加重损伤，造成费用居高不下，增加家庭和社会的负担。
康复医师的正规培养和合理使用影响到康复治疗的质量和学科的健康发展。目前康复专科医生培养的模式主要是三种：（1）在本科阶段定向培养康复科专业医师，例如，1988年南京中医药大学和北京中医药大学设置了中医养生与康复专业，华西医科大学、安徽医科大学分别于1997年、1998年开办5年制康复专业；（2）医学本科毕业后在经过神经内科、放射科、骨科等相关专业的轮转培养，成为康复科医师；（3）通过对在职医务人员的短期培训。目前，主要采取第3种方法。这些短期培训包括90年代初经过WHO在中国举办的1年培训，或经过中国康复医学会认可的全国培训点（南京、武汉、安徽）的为期3个月的培训，或参加由质控中心举办的为期1周的康复医学基本操作与理论培训班。
目前，影响康复医师队伍建设的主要因素有两个方面：首先是职称评定专业设置不规范。人事部门将康复医学专业归入医技系列，而非临床医师职称评定范畴，康复医学医生要晋升，往往由医技人员组成的评审组来决定。这一问题不仅在一定程度上影响了这些专业医生工作的情绪，而且也成为专业发展的“瓶颈”。其次，有培养标准但无配套措施加以落实。虽然人事部、卫生部于1999年联合颁发了《临床医学专业中、高级技术资格评审条件（试行）》的通知，上海康复医学会也负责起草了《上海市康复医学科住院医师培养考核实施细则》，这些文件都在一定程度上明确了康复医学专业医师资质的培养目标，但由于没有制订配套措施，所以本市尚未在全市层面开展康复专业的住院医师规范化培训，仅在少数医疗机构内部自行开展对住院医师的康复专业培养。
2 共性问题及对策
从上述三个专业医师队伍现状可以看出，目前，专业医师队伍建设和管理面临从业人员素质参差不齐、分布不均衡、专业培养不尽规范和人事政策不配套或支持力度不足等共性问题。要解决这些问题，必须进一步规范住院医师培训，改革人事管理制度，并在此基础上，探索建立专科医师的培养和资格认定制度。
2.1 深化医学教育改革，完善住院医师规范化培养
本市自1988年起实施住院医师规范化培养，至今已逾16年，但所培训的专业及对象还有一定局限，并非全面实施。因此，有必要在现有基础上，参照临床一级学科的设置和实际情况，对住院医师规范化培训项目重新进行调整和补充。同时，应制定相应政策，逐步将符合条件的住院医师（如临床本科毕业）全部纳入规范化培训的范畴。另外，要围绕培训项目，进一步完善培训标准及考核评估指标体系，改进临床技能考核手段与途径，建立培训基地验收标准与认定制度，以促进住院医师规范化培训质量的提高，同时也为实施专科医生制度奠定工作基础。
2.2 建立有利于人才培训和流动的医院人事体制
现今在住院医生阶段用人模式，限制了人才培训和流动，更不利于社会建立和实施统一的科学化、标准化的培养与管理制度。卫生行政部门应制定住院医师短期聘用政策，采取相应的保障措施，在兼顾社会稳定的基础上，逐步创造政策实施的良好环境。教学医院则应逐步减少其留校培养的名额，逐年增加培训岗位的社会招聘名额。在形成一定的气候的基础上逐渐扩展，直至对全部的住院医师实行短期聘用制。这将有助于住院医师在毕业最初的几年内，可以依据个人的特点和能力，选择适宜的专科，接受良好的专科培训，而且使专科培训岗位做到人手更替，以不断培养并向社会提供符合执业要求的专科医师。
2.3 改进职称评定制度
按照国际惯例，职称制度应用于教学能力的评价，不应作为评价临床专业资质的依据。然而，职称制度在我国已实行多年，在专科医师制度尚未成熟之前，它仍是目前用作衡量临床医生专业技术水平的重要依据，应暂予以保留，但应是有变化的保留。首先是评定系列和专业的设置，应逐步与住院医师培训项目和临床执业医师范围设置相一致，将原划归医技系列的项目（如心电图、康复等）调整至临床系列。此外，为配合住院医师规范化培训，职称考试应逐渐与住院医师培训考试并轨，同时更强调临床实践能力的考评。
2.4 规范医师多地点执业
有效配置和利用卫生人力资源是卫生改革的核心。目前，执业医师管理制度实际上只允许医师一个地点执业，使一大批受过正规专业教育和训练的医学专科人才集聚在少数医院，不能发挥应有的作用，也得不到对等的要素报酬。近年来，随着社会主义市场经济体制的建立，人才资源逐步成为社会共有财富，医师多地点执业政策如正式出台，将有利于人力资源，特别是人才资源充分开发，发挥优秀人才的社会效益，同时也有利于人力资源配置逐步优化，使政府人力资源调控手段起到真正作用。但医疗卫生行业是一个特殊的行业，对医生兼职必须规范化管理，明确条件和范围以及配套税收、社会保险等相关政策，此外还要完善劳动合同，明确兼职与本职的关系。
2.5 探索建立专科医师培养和资格认定制度［1］
欧美等发达国家经过上百年的探索和实践证明，专科医生培养和资格认定制度是一项有效的政府和行业规范医疗行为的管理制度，是适应医学科学技术飞速发展的形势，提高医师专业水平和技能的必由之路。本市应在住院医师规范化培养的基础上探索建立专科医生制度。
从组织上，可利用现有的医学专科学会等行业组织来实施，也可考虑采用“行政委托”模式，即由卫生行政部门负责制定专科培养和资格认定的原则，专科学会则接受卫生行政部门的委托，参考住院医师规范化培训大纲制定具体的培养和评估标准，并组织实施专科医生培养、考试和资格认定工作。从实施步骤上，由于专科医师制度是医学科学和经济发展到一定阶段的产物，是《执业医师法》的补充，应遵循“起点高，步子稳”的原则，分步实施，成熟一个开展一个。
【参考文献】
1 贝文，李力达，姚诠.实行专科医生准入制度的初步探讨.中国医院管理，2003，23（1）：2-5.
(编辑：邹 晔)
作者单位： 200031 上海，上海市卫生局卫生监督所
200032 上海，复旦大学公共卫生学院