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【摘要】 随着军队医院开展对外有偿服务的深入，成本核算工作已成为医院经济发展重要环节。依据成本效益原则，深入进行医院运营成本研究，核算科室与项目成本效益，这对于医院的运营将产生实质性的影响，且有利于加强医院工作人员的责任成本意识，使医院在激烈的医疗市场竞争中处于有利的位置。新的成本核算平台的构建，正是适应了当前的发展形势，为军队医院的可持续发展奠定了坚实的基础。
【关键词】 成本核算；平台
随着军队医院对外医疗有偿服务的深入开展，在军队医院管理方面对成本核算工作的要求也越来越高。当前军队医院的成本核算平台存在诸多的不足，难以适应军队医院的高速发展。
1 军队医院经济发展规模的扩大，使得成本核算在管理方面作用的不足日趋呈现
1.1 成本核算工作的发展历程 军队医院成本核算工作是军队医院效益核算的重要组成部分，是军队医院对科室效益进行考核的基础。军队医院实行对外有偿服务以来，成本核算工作一直备受军队医院领导和科室关注。
成本核算工作刚开始的时候，还处于探索阶段，对外医疗有偿服务收入少，军队医院的人力、物力、财力绝大多数在保障军队医疗。在军队医院对外实行有偿服务的开始阶段，成本核算在管理激励中的作用也未见深入，属于粗放型的成本核算，还未在管理方面起着实质性的作用。
随着军队医院对外医疗规模的扩大，成本核算工作在管理方面应起的作用不足。军队医院的经济出现了强势的发展，与此同时，固定成本与变动成本的投入也随之加大，但军队医院的利润率反而出现了下降。要讲究发展的质量，走内涵发展之路，就要深入地研究现有医疗收入的成本开支内容，以期剔除不合理的发展因素，同时通过奖惩措施，促进军队医院的内涵发展，提高军队医院的利润率。
1.2 成本核算工作的内容［1］ 成本核算工作就是要通过细分成本，分清成本责任人，分清项目的成本效益性，从而在事前分析成本支出的合理性，在事中监督成本支出的真实性，在事后反馈成本支出的效益性。军队医院的对外医疗毛收入在逐年增加，但利润率却在不断地下降，一种原因是军队医院现有发展规模已经到头，只有通过不断地扩大投入来刺激收入的增长，其中药品支出比例的上升、固定资产投入的增加最为明显；另一种原因是自身挖掘潜力不够，新项目、新技术运用少，治疗单元费用居高不下，以高成本投入来获取低回报。
在医疗毛收入增长形势一片大好的情况下，讲经济效益绝不是无限地扩张，而是适度规模，调整结构、内涵发展。要降低投入成本，提高产出比例，强调效益比、床位比、人均比，防止泡沫经济、虚假繁荣。
现代化军队医院的发展，就要发挥人的作用，不唯学历、职称、资历，充分发挥各医疗责任小组的作用，就需要成本核算工作能够实现医疗责任小组的核算，这样才能真正地把激励措施落实到人，而不是人浮于事，不以大锅饭的形式掩盖科室发展中的矛盾。当前军队医院医疗毛收入组成的不完整，收入划分的不合理，难以细分收入权益人；成本支出科学依据不足、不完整，难以细分成本责任人。
2 核算平台的滞后，成为制约成本核算实现粗线条核算向精细核算发展的根本原因
2.1 成本核算工作现状 当前的奖金核算，大多数军队医院是基于网上收入数据和网下人工数据收集，再经过相应的核算，最后计算出科室的效益奖金。由于军队医院信息平台发展滞后，对收入数据的收集出现诸多的不实；同时，由于网下人工收集的成本支出，无充分的科学依据，存在人为因素，虽然当前军队医院的医疗成本还有相当一部分未摊入医疗成本，但科室还是对成本支出持怀疑态度，军队医院吃亏还不讨好。
从根本上讲，一是体现着医院与科室利益的博弈。因为科室支出的减少，最终的效益奖还需经过科室提成比，而科室的提成比在一定的阶段是固定的，而军队医院在制定提成比的时候，是基于科室的历史发展定位来看，是倒过来核算成本的，这是明显与成本核算的实质就相悖的，也就会迁就于成本支出的核算了。不难解释的是，在成本核算不准确时，为什么会出现科室只要一小吵，就会在成本支出上有所下降的问题，这是在核算思想上的本末倒置。应以科学的成本核算基础来进行效益核算，而不是以效益核算的结果来削减成本。二是各科室在提成比方面，又是有所差异的，而这又是科室效益多与少的关键所在。至于科室的提成比，体现了军队医院对科室的最终定位问题，其反映的最终效益奖，以及科室人均效益奖的额度，表明科室对军队医院的贡献大小。但却在实际的操作中，由于科室的特殊性，以及成本的不完全性，提成比的确定缺少完整的科学依据。
做好科室的成本核算工作，对项目进行公平性、科学性的评价，是剔除当前军队医院不合理发展因素的基础。但成本核算工作终究核算的只是成本，科室之间、项目之间的差异化，是形成军队医院激励措施完整性的重要组成部分。成本核算工作，是军队医院控制不合理成本支出因素的重要措施，而不是军队医院管理的全部内容。科室间的差异，如内科与外科，医技科室与临床科室等，是形成科室成本差异的基础性因素，不能以一概之。
2.2 科室对成本核算的要求 医疗毛收入的增加，同时激发了工作人员的积极性，军队医院如何在经济激励机制方面提出合适的措施，将对军队医院的发展后劲影响巨大。医疗毛收入的增加，促使军队医院原先的核算基础出现了不适应，成本的不实，提成比的历史不变性，难以适应科室毛收入的快速增长的核算要求，难以有效地激发科室的发展潜能。在效益观上，应该在项目上可行，而且在军队医院分成占大头的情况下，可以适当增加科室增额部分的分成比例 ，我们可以通过成本边际效益来核算科室的利润分成。而这一切都需要完整、科学的成本核算工作来支持。
2.3 成本核算工作的基础条件 （1）要培养良好的核算意识。成本核算工作事关军队医院的发展，改掉过去的粗线条的成本核算工作为规范化的精细准确的成本核算，这样有利于军队医院的节约，有利于考核科室的效益。（2）要有扎实的核算基础。在成本的完整性、及时性、准确性做出建设，投入一定的成本在合理性与效益性兼顾的基础上，重新构建军队医院的核算平台。（3）要有信息化的核算平台。信息化已经成为现代化军队医院发展的必备条件，运用军队医院的信息化网络，以相应的成本核算模块来实现成本核算工作的信息化，保证数据采集的准确性、及时性、安全性。（4）军队医院在效益的考评方面重视边际利润分成，加大边际分成比例。在现有科室任务基础上，测算科室合理的规模收入与成本点，以此为基础，作为考核科室效益的基础。
3 新的军队医院成本核算平台的特点
3.1 核算内容规范化、制度化 成本核算系统的构建，包括卫生材料、药品、水电气、内部服务（如洗衣房、消毒供应）、房屋折旧、设备折旧等一系列工作。通过理顺核算流程，培养基层成本核算意识，以制度化和表单传递的方式确定成本核算责任人，从成本源头抓起，按科室与项目动态分摊源头成本，就组成了完整的成本核算链。
3.2 核算单位明细化 以科室为核算单位的成本工作，必将随着管理的要求，要向实现医疗小组的核算发展，要向实现医疗项目的核算发展，这些都是成本核算工作进一步细化的表现，也是充分发挥成本核算在管理中作用的充分体现。
3.3 成本核算工作仅是军队医院核算工作的基础，是军队医院核算工作的重要一环 随着成本核算工作的完善，科室的成本较以前都将有大幅度的增加，而现有核算方案中的科室提成比就需要按原有的奖金额度相应提高，以确保科室不会因成本核算模式的调整而影响到科室工作人员的积极性。科学、完整的成本核算工作基础，充分体现科室良好的核算意识，为科室边际成本效益的实现奠定基础。
3.4 成本核算平台的构建应以充分体现军队医院管理思路为前提［2］ 方式上可以创新，但为管理服务的方向不能变，应是为管理而成本，而不是为成本而成本。成本核算工作培养的是一种核算意识，这是实现军队医院科学化管理的基础。军队医院的成本核算工作，应以细化管理思路为目标，努力进行平台的细化构建工作，并进行相应的测算与研究，为军队医院管理提供合理性的意见。当前应以提供完整、合理的成本为基础，在保证当前核算工作延续性的同时，进行科室以及项目的边际成本效益核算，制定出细化的奖惩措施。
3.5 核算形式机构化 设立核算中心，有专业化的专职人员进行日常核算、监控、研究与测算工作，使成本核算工作作为医院运营的重要一环，发挥其应有的作用。
【参考文献】
1 罗卫东.转变理念提高质量 增强医院竞争能力.中华现代医院管理杂志，2004，2（5）：40-41.
2 白晓忠，赵炜.新时期军队医院发展的思考.中华现代医院管理杂志，2004，2（5）：49-50.
作者单位： 210002 江苏南京，南京军区南京总医院财经管理中心
(编辑：乔 晓)