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病历，是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查、治疗和护理情况的客观记录。病历是一种重要的书证，在医患之间就患者的诊断、治疗和护理等问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错，具有其他证据难以替代的证明作用。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定：因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即举证责任倒置，从2004年4月1日起执行。这就要求医院在法院开庭审理过程中，为自己的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错进行举证。举证的材料有病历档案、医学鉴定、医学教材、专业书籍等，但其中最重要的是病历档案，因为它是各种鉴定的基础，医学、法学等理论依据的载体。
在人们法律意识不断增强，媒体广泛关注，医护人员法律观念调整不到位等众多因素作用下，医疗纠纷不断增多，医疗伤害案也明显增加，医院作为被告出庭的次数越来越多。我院自去年以来，共发生医疗纠纷10余起，其中有4起作为被告出庭，虽说无一败诉，也无一例构成医疗事故，但通过这些纠纷病例，反省我们的诊疗过程，还是存在一些缺陷，主要表现在病历的书写方面。这使我们在处理纠纷、与患者方谈判时不得不做出一些让步，给医院的社会效益和经济效益造成了一定的损失。
1 医疗纠纷病历中的主要问题
1.1 急诊病历 普遍存在对院前急救、诊疗经过记录不详或缺乏记录，接诊、抢救时间记录不精确；在常规门诊病历中，病史记录过于简单，不能反映病情演变，既往史、个人史、药物过敏史等有缺项，记录处理意见时，治疗药物只写药名而未写剂量和用法，也没有根据病情要求写出较具体的复诊要求；对医技科室的报告不认真阅读和分析，也没有将其粘贴在病历上、妥善保存；病人不同意留观察室、住院或拒绝接受某项检查、治疗时却没有签名；有创检查和门诊手术缺乏风险告知；病历书写、医师签名潦草难认，甚至未签名。
1.2 住院病案 现病史描述简单，不能反映疾病的演变过程，缺乏必要的鉴别症状记录；既往史、个人史失真，查体漏项较多，诊断不准确又没有及时记录补充诊断和修正诊断；病程记录呈流水账式，不能及时反映病情变化；上级医师查房记录失真或不详细，不能反映上级医师讲述内容的真正含义；更改治疗方案、增减药物剂量也未从病情变化和药理学方面给予分析记录；有些必要的辅助检查未及时做或对辅助检查的报告结果未认真阅读、分析记录；护理记录与医疗记录不相吻合、存在差异；有创检查和治疗缺乏风险告之，术前讨论流于形式，术前医患谈话简单，协议书填写程序化，对术中、术后可能出现的问题记录不详，缺乏必要的延伸，治疗方法、手术方式有多种时也没有交给患者选择等。
上述门急诊、住院病历中存在的问题，在众多医院中也同样存在，是处理医疗纠纷、投诉举证不利的重要原因。
2 问题产生的原因
2.1 法律意识淡薄 法律是把双刃剑，既保护遵纪守法者又惩罚违法乱纪者。当前，许多医务工作者没有从思想上认识到学习法律的重要性，不认真学习相关的法律、法规，对法律知识的基本概念模糊，不能用法律、法规指导或约束医疗行为，当医疗纠纷出现时不知道用哪部法律法规或适应法律的哪条哪款去处理问题。等有切肤之痛时，方悔之晚矣。
2.2 对病历缺乏足够的重视，缺乏严谨的工作态度 有相当部分临床医师对如何客观、真实、准确地书写好病历缺乏足够的重视，对病历在医疗纠纷争议时其法律地位认识不够；书写病历时缺乏严谨的、科学的态度，造成病历中出现很多的瑕疵，应该有的记录没有记录或没有按时完成，记录过于简单、失真，甚至有的凭空臆造，不能客观地反映病情，致使病人产生误解或不满，而导致医疗纠纷。许多年轻医师只重视手术操作，而忽略病历书写，将书写病历当作负担，让实习医师、进修医师去承担，严重影响病历质量；少数的高年资医师也把主要精力放在处理疑难病人、手术、科研等方面，对下级医师的病历不重视、修改不及时不认真，起不到传、帮、带的作用，致使病历质量逐渐滑坡、漏洞百出。
2.3 不尊重病人的知情权，缺乏风险告之意识 知情权是公民人身权的组成部分，是与公民生命健康权相关的权力。医师在诊疗过程中应尊重病人的这种权力，对病人进行有创检查、治疗时应履行风险告之责任。但少数医务人员的思维模式仍停留在计划经济时代病人求医生的模式上，法律意识淡薄，对法律法规中病人知情权的概念认识不足，对社会医学中医务人员和病人各有什么权利和义务没有正确掌握和运用。表现在诊断和治疗过程中，不能让病人参与医疗方案的选择，或没有让病人在选择方案后签字。
2.4 缺乏应有的职业道德 个别医务人员综合素质较差，缺乏应具备的职业道德，为满足一己之欲，违反《中华人民共和国执业医师法》，在病历上有意作失真的记录，在治疗方面开出大量与疾病无关的促销药物，做大量不必要的辅助检查等，激发医患之间的矛盾。
2.5 领导重视不足，监督力度不够 没有在医院中形成学习相关法律法规的氛围，因此也没形成依法约束医疗行为的自觉性；病历检查虽然作为医院医疗质量检查的重要内容，每月、每季度都进行检查，但尚未完全规范化、制度化，过多地注重表面形式，对内容实质检查不细，要求不严，致使病历书写仍存在较多问题。
3 对策
提高病历书写质量，是适应当前法制社会发展的需要，是减少医疗纠纷的重要因素之一。病历是医疗行为、病人诊疗全过程的完整记录，是法律和医学理论依据的载体，它作为医疗纠纷处理、医疗事故诉讼裁决时的第一证据，必须符合证据的客观性、相关性和法律性三个基本特征。因此，针对上述纠纷病历中存在的问题和产生的原因，应采取如下对策。
3.1 加强政治思想教育，医德医风建设 各级医务人员要认真学习“三个代表”的重要思想，在实际工作中要切实关心人民群众的根本利益，要坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，用爱心、关心、耐心、细心呵护病人；要爱岗敬业，廉洁自律，除了有好的服务态度，不收受红包、不拿药品回扣、不接受吃请外，在新的形势下还要延伸为尊重病人的权益，实事求是地诊断、治疗、记录病情，保持一丝不苟的工作态度，严谨求实的工作作风，为构建和谐社会、改善医患关系而不懈努力。
3.2 加强法制教育，提高全员的法律意识 《医疗事故处理条例》第二条规定：医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的事故。这一概念的主语涵盖很广，要求卫生行政主管部门、医院的每一位员工都应成为主角，而不只是院领导或哪一职能部门的事。主管部门在制定制度、规范文件时，既要符合法律规定，又要符合自然科学要求，这样医院在执行过程中，才能有章可循、有法可依。医院要形成学法、懂法的氛围，利用多形式、多渠道进行普法教育，要求医务人员用法律、法规、制度来约束医疗行为，认真书写好各种医疗文件，建立好医疗档案，这样才能在保护人民群众生命安全的同时，保护好医务人员自己。
3.3 提高对病历重要性的认识，规范病历的书写与管理 前面已阐明了病历在医疗纠纷处理、医疗事故诉讼时其法律地位及重要性。因此，规范病历的书写，加强对病历的管理至关重要。卫生部、国家中医药管理局于2002年8月2日和16日，分别颁发了《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》，广东省卫生厅于2003年8月，下发了《广东省病历书写规范》，这些都是部门规章。全体医务人员在医疗活动中都必须严格执行，认真遵循，来不得半点马虎，具体必须做到以下几点。
3.3.1 门急诊病历 院前急救病历，要认真记录出车时间、人员、地点、途中救治情况等；门诊病历要认真记录，不要漏项，药物的用法、剂量，复诊的要求要记录具体。在目前门诊病历由病人自己保管的情况下，门急诊的医务人员应对每一位就诊病人的详细诊治情况记录在每日的工作记录本上；实行信息化管理、书写电子病历的医院，门诊病历应一式二份，一份打印给病人，一份及时存档。以利日后查对，为以后可能出现的医疗纠纷提供法律需要的证据。
3.3.2 住院病历 住院病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时和完整的基本原则，要求医务人员用科学的、严谨的、认真的态度对待病历书写。在诊疗活动中，要严格执行首诊医师负责制度、危重病人抢救制度、三级医师查房制度、疑难病人会诊制度、手术管理制度等医疗核心制度，并及时、准确、完整地做好记录；对年轻医师要加强基本功的培训，上级医师和各级质量管理组织要做到层层把关；要建立健全医疗服务质量奖惩制度，对病历书写不合格的医师要给予处罚，情节严重、导致重大医疗纠纷发生者，要暂停其执业资格。
3.3.3 尊重病人的知情权、选择权，认真履行风险告知义务 病人对用于自身的医疗行为具有行使知情同意的权力，这是当前医疗活动中应遵循的主要原则之一，从法律的角度看，道德上应该确定患者是具有完全民事行为能力资格的人。也就是说，当患者有完全民事行为能力时，知情同意权必须在医患双方相互信任的前提下做出方为有效，他人不得代替行使此项权力；当患者因受疾病打击等因素的影响而难以做出决定时，可以委托他人代为，但被委托者必须持有患者签字同意的委托书，才能在医疗行为决策中行使该项权力，同时得到法律的认可，否则在法律上视为无效。医疗行为本身是一种高风险的行为,可以说任何一项检查和治疗都有风险性，只是发生的频率和危害有各种不同。由于医学具有不可知性，所以目前尚难预测风险发生的具体时间和程度，因此在实施有创检查或治疗时，认真履行风险告知义务尤为重要。同时，在疾病的检查、治疗有多种方法可供选择时，应将每种方法的目的、步骤、优劣、危险程度及并发症告知病人，让病人选择，并请病人或其委托人签字。告知协议书要尽量详细、具体，与病人沟通要认真细致、耐心解释。
综上所述，在处理医疗纠纷时，病历作为一种重要的书证，具有其他证据难以替代的证明作用和法律效果。因此，我们的医务工作者一定要依法执业，严格按照规范、规章、规程办事；客观、真实、准确、及时、认真和完整地完成病历的记录。减少医疗纠纷的发生，缓解当前医患关系紧张的局面，为构建和谐社会而共同努力。
作者单位： 518106 广东深圳，深圳市宝安区公明医院
(编辑：商 洁)