点击显示 收起
由于参加医疗保险的灵活就业等人员以工作不确定，经济收入不稳定居多，灵活就业等人员为参保的低收入人群，所以能否满足灵活就业等人员卫生服务需求，体现了我们医疗保险的成熟和完善程度。沈阳市是老工业基地，困难企业、倒闭企业、下岗失业职工相对比较多，本文主要研究沈阳医疗保险制度对灵活就业等人员的影响。
1 医疗保险制度中影响卫生服务需求的主要因素
卫生经济学认为，价格是影响卫生服务需求的重要因素，在医疗保险制度中，影响卫生服务需求的价格应该是医疗费用由需方支付或由医疗保险机构和需方共同支付的一些规定。这些规定具体如下：参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点零售药店购药的费用和住院、家庭病床的医疗费用中需个人支付的部分应在个人账户中支付，个人账户不足部分由个人以现金支付。参保人员只有住院（或设立家庭病床）治疗时，医疗费用才能够依据医疗费用分担的有关规定，享用统筹基金。
这些规定解决了医疗保险制度中的“第三方支付”造成的医疗保险基金支出膨胀和医疗卫生资源浪费的现象，杜绝了不合理的卫生需求。基本医疗保险基金的结余证明了这一点。见表1。
表1 2001～2004年3月基本医疗保险基金运营状况 略
由于个人账户资金归个人所有、可跨年度结转使用和依法继承，这些无疑提高了人们的自我保健意识、费用意识。个人账户的基金滚动支出53%和滚动结余47%的数字可以有力地证明这一点。在医疗资源有限的情况下，个人账户的设立有效地避免了服务过度需求和医疗资源浪费的现象。
统筹基金的使用是最易膨胀卫生服务需求的部分，基本医疗保险基金运营状况显示，统筹基金的滚动结余53%大于统筹基金的滚动支出47%，有力地证明了医疗费用分担制中统筹基金的“起付线”、个人自付比例和“封顶线”的规定，有效地杜绝了不合理的卫生服务需求，避免了医疗资源浪费。
然而，医疗费用分担制会不会影响人们合理的卫生服务需求呢？特别是参加保险的低收入人群灵活就业等人员的合理的卫生服务需求。
2 医疗保险基金收支情况的分析
首先，我们通过2001～2004年3月的企、事业机关职工和灵活就业等人员的医疗保险基金滚存收支情况的比较，来了解灵活就业等人员的卫生服务需求状况，了解灵活就业等人员在发病时，是否和企业、事业机关职工一样得到及时的治疗。见表2。
表2 2001～2004年3月医疗保险基金滚存收支情况 （略）
由于灵活就业等人员经济收入水平的局限，灵活就业等人员的医疗保险基金滚动收入百分比小于灵活就业等人员的参保人数百分比，这是在情理之中的事情。但是灵活就业等人员的医疗保险基金滚动支出百分比小于医疗保险基金滚动收入的参保人数百分比，未免有些在情理之外。因为疾病与收入成正相关，灵活就业等人员作为参加医疗保险的低收入人群不应是发病率最低的群体，但却是医疗保险基金支出最低的群体，出现这种局面，我们不能不认为经济收入水平和医疗保险制度中的医疗费用分担制抑制了他们对卫生服务的需求。
其次，由于个人账户主要用于门诊等支出，统筹资金主要用于住院支出，下面我们通过企、事业机关职工和灵活就业等人员医疗保险基金不同组成部分滚动支出情况，了解在发病时企事业机关职工和灵活就业等人员分别主要采取哪种治疗形式。见表3。
表3 2001～2004年3月医疗保险基金不同组成部分滚动支出情况 (略)
从企、事业机关职工医疗保险基金不同组成部分滚动支出情况，我们可以看出，统筹基金滚动支出金额和个人账户滚动支出金额大体相等，统筹基金47%略高于个人账户44%，这说明企、事业机关职工在发病时求助于门诊（或在药店购药）和住院治疗。在共付保险这块由于医疗费用由医疗保险机构共同支付，最易膨胀卫生服务需求，灵活就业等人员的个人账户滚动支出占医疗保险基金滚动支出的96%。由于个人账户主要用于支付门诊和在定点药店购药发生的费用。说明绝大部分灵活就业等人员在发病时主要采取的是门诊或在药店购药等简单治疗形式，只有少部分人员采取住院治疗。
3 灵活就业等人员医疗保险基金收支情况的分析
由于发病率与年龄成正比，所以我们对企业、机关事业单位、灵活就业人员参加医疗保险的在职职工和退休职工的人数分别统计。见表4
表4 2004年第一季度参加医疗保险的在职职工和退休职工的人数 （略）
统计结果发现企业、机关事业单位退休职工占的比例38%、29%远远高于灵活就业等人员退休职工占的比例(不足0.1%)。所以我们不能排除由于灵活就业等人员和企业、事业机关职工的在职职工和退休职工所占比例不同，造成灵活就业等人员住院治疗低于门诊治疗。因此，我们对参加医疗保险的企业、机关事业和灵活就业等人员在职职工和退休职工分别考察。见表5，表6。
表5 2004年第一季度在职职工医疗保险基金支出状况 （略）
在职的企业职工、机关事业单位的职工和灵活就业等人员的个人账户的支出分别占医疗保险基金支出的59%、61%和70%，在职的企业职工、机关事业单位的职工和灵活就业等人员的个人账户的支出的比例均占医疗保险基金支出的一半以上。在职职工的年龄决定了，同时医疗保险基金的支出也证明了：在职职工不是疾病的多发群体，并且在发病时主要采取的是门诊或在药店购药等简单治疗形式。由于在职的灵活就业等人员的个人账户的支出的比例仍然是最高的，说明在职的灵活就业等人员在发病时，与其他人群相比，更多地采取的是门诊治疗或在药店购药等简单的治疗形式。
表6 2004年第一季度退休职工医疗保险基金支出状况 （略）
退休职工与在职职工不同，由于年龄原因，退休职工是参加医疗保险的疾病多发群体，所以他们在患病除了采取门诊治疗还应需要住院进一步治疗。2004年第一季度，退休的企业职工和机关事业单位的职工的统筹基金的支出均高于个人账户的支出，退休的企业职工统筹基金的支出占医疗保险基金支出的52%，个人账户的支出占32%；退休的机关事业单位的职工的统筹基金的支出占医疗保险基金支出的42%，个人账户的支出占40%。只有退休的灵活就业等人员的统筹基金的支出远远低于个人账户的支出。在统筹基金中的共付保险这块由于医疗费用由医疗保险机构共同支付，最易膨胀卫生服务需求，但退休的灵活就业等人员的统筹基金的支出占医疗保险基金支出的22%，个人账户的支出占78%，这说明自身经济条件的局限和“起付线”影响了他们住院治疗。
以上分析说明医疗费用分担制从一定程度上抑制了灵活就业等人员的卫生服务需求，特别是退休的灵活就业等人员的卫生服务需求。如何通过医疗保险制度满足灵活就业等人员卫生服务需求，是一个需要我们认真思索的问题。
基金项目：辽宁省教育厅A类课题（编号：202314499）
作者单位：1 110034 辽宁沈阳，沈阳医学院
2 辽宁沈阳，沈阳市医疗保险管理中心
(编辑：刘 俊)