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【摘要】 目的 了解病人复印病历的情况及医院应采取的措施。方法 分析4080例病历复印调查。结果 复印病历的病人以外科、内科疾病为主,自费、医疗保险及公费次之。复印的目的主要用于后续治疗、保险机构调查、医疗费报销、法律取证和医疗纠纷等。结论 医院应严格执行《病历书写基本规范》，做到病历书写及时、准确、完整，不断提高病历内涵质量。病案管理人员应加强学习，努力提高自身法律意识，增强主动服务意识致力开发病案信息资源及利用好病案资源，提高病案的社会使用价值。
【关键词】 病历；复印；分析
从2002年9月1日起，国务院公布实施了新的《医疗事故处理条例》，明确规定患者有权要求复印或复制病历，医疗机构应当提供复印或复制服务。这一新的行政法规较好体现了程序公正和保护医患双方合法权益的目的，同样体现了病案信息共享，服务社会的作用。为了探讨病案的社会使用价值，对我院2003年1月～2005年6月4080例病历要求复印的情况分析如下。
1 病历资料复印来源
资料来源于我院2003年1月～2005年6月，根据病案室归档留底统计逐份查阅申请单，逐项核对分析，数据准确可靠。
2 病历资料复印的结果
2.1 病历复印的数量与复印人员分类 2003年1月～2005年6月我院共收住住院病人37071例次，要求病历资料复印的4080例，申请病历复印人员的构成情况是：患者本人1506例，病人家属及代理人663例，保险机构1430例，司法部门及其他481例。
2.2 复印病历病人医疗费用承担方式 自费的有1430例，社会医疗保险及公费的有1850例，其他800例。
2.3 复印病历患者的疾病构成 内科疾病（包括呼吸、消化、肾病、血液、内分泌、心血管、老年病、神经内科等）1480例；外科疾病（包括普外、骨科、胸外、泌尿外科、神经外科、妇产科等）1960例；眼、耳鼻喉、皮肤科340例；其他300例。
2.4 复印病历内容情况 以复印化验单人数最多，为3896例，其次分别为医学影像检查报告2302例，出入院记录923例，病理资料872例，手术同意书、手术和麻醉记录345例，特殊检查和特殊治疗治疗同意书285例，医嘱单及护理记录405例，体温单60例。其中复印病历两项内容的2123例占复印总数的52.0％，平均数为3.8项。
2.5 复印病历的用途和目的 后续治疗有1466例，资料保存695例，保险机构费用报销凭证1050例，法律取证及伤残鉴定796例，医疗纠纷13例，单位查询60例。
3 讨论
从上述结果可以看出，申请复印病历的人数占同期住院病人的11.0％，而以患者本人或代理人为多。自费和医疗保险的比例较大。这可能与新条例与配套文件实施时间的延伸，宣传工作的深入，人们对知情权的逐步了解有关。由于现有医疗制度的改革，部分医疗费用需要个人支付，加上医疗费用上涨，医药费就成为敏感问题，少数病人对医疗费用存在异议，可通过复印医嘱单与医疗费用明细表核对，增加收费透明度，复印病历就成为解决医疗费用纠纷问题的重要证据。从复印病历患者疾病的构成看，外科和内科住院病人最多。复印的主要目的用于后续治疗、保险机构调查、伤残鉴定、医疗费报销、刑事案件和医疗纠纷等。其中以后续治疗和医疗保险最多，反映了患者对自己的健康和疾病资料保存的意识，以便为今后就医和医疗提供病史依据。而医疗保险又与当前各种人身保险密切相关，随着人们保险意识的增强，参保人数会不断增加。其次，病案资料作为信息是一种最有价值的载体，它详细地记录了病人客观情况和诊疗过程中所有事项，为投保人核保兑赔提供原始资料，为医疗保险起监督审核，方便保险机构在对医疗服务指标进行质检等方面发挥其独特作用。同时，我们注意到：有19.5％和0.3％的患者要求复印病历的原因分别是法律取证、伤残鉴定和医疗纠纷，从这一个侧面反映了患者法律意识、维护自我权利意识的增强，自身素质提高了。复印病历的工作实践使我们体会到复印内容涉及客观性病历资料的各方面，它在医疗行为、法律鉴定、医疗纠纷、医疗费用报销、商业医疗保险赔偿、医疗收费问题等发挥应有的作用。因此，加强病案管理，已成为不少有识之士谈论的热门话题，医院应严格执行《病历书写基本规范》，做到病历书写及时、准确、完整，不断提高病历内涵质量。病案管理人员应加强学习，努力提高自身法律意识，增强主动服务意识致力开发病案信息资源及利用好病案资源，提高病案的社会使用价值。
(编辑：商 洁)
作者单位： 214002 江苏无锡，无锡市第二人民医院信息科