医院评审对医疗质量和医疗安全管理策略的影响

    【摘要】  本文通过对北京地区医院评审新标准中所体现的管理理念、医疗评审产生基础和基本思路的分析，探讨评审对医院医疗质量和医疗安全的影响，尤其对医疗质量持续改进的导向作用。

    关键词  医院评审 医疗质量 医疗安全

    The impact of the new accreditation criteria on medical quality and safety management in hospitals

    Li Yan

     Peking University First Hospital，Beijing100034

    【Abstract】 This article discusses the philosophy and framework of the new system of accreditation criteria just implemented in Beijing，and explores their positive impact on medical quality and safety management in hospitals，es-  pecially their directive role of encouraging continuous improvement of medical quality.

    Key words hospital accreditation medical quality medical safety

    我国自1989年以来用10年时间对全国县级以上医院进行了等级划分，从硬件结构上为医院实现规范化管理奠定了基础 ［1］ 。2004年中华医院管理学会和北京市卫生局总结了以往等级评审的经验教训，通过对北京地区4所三级甲等医院（协和医院、北京大学第一医院即北大医院、友谊医院、铁路总医院）的试点，最终形成了北京地区新的《医院评审标准手册》（以下简称《标准》）。本文通过对北京地区医院评审新标准中所体现的管理理念、医疗评审产生基础和基本思路的分析，探讨医院评审对医疗质量和医疗安全管理策略的影响，尤其对医院医疗质量持续改进的导向作用。

    1 持续质量改进（CQI）的理念是新《标准》的主线

    过去十年的医院等级划分的主要根据是医院的管理秩序、硬件水平、管理人员素质、人力资源配置等，致使一些医院为了达到某一等级而弄虚作假，对医院的功能要求不明确，尤其对分级后医院管理、医疗质量跟踪以及进行持续改进的要求相对不足 ［2］ 。新《标准》把对医院整体管理评估转向对医疗质量、医疗安全和医疗服务的考核上，更强调医院管理工作的中心内容应围绕质量和安全的持续改进。“强调医院功能到位”，体现以质量安全为核心的医疗工作导向。另一个突出转变在于医疗服务的理念，立足于“以人为本、以病人为中心”的服务宗旨。实地检查项目中，注重考核医院工作是否体现实事求是、因地制宜、科学准确、导向正确、精简高效、公正合理，力求促进医院的健康持续发展 ［3］ 。

    2 医疗评审工作是市场竞争的需要

    医疗市场具有很多不完全竞争的特点，医疗市场中医疗机构的服务对象、服务产品、服务过程有许多特殊性和复杂性，买卖双方存在特殊关系，特别是医生和病人间的信息不对称。医院评审作为行政或民间的非市场行为能够减少医患之间信息不对称给消费方带来的利益损失，促进市场竞争、防止垄断。因此，公众需要第三方对医疗市场的介入，对供者进行监控。我国医疗机构评审工作的发展是基于经济体制改革的总体环境。国家、各级政府及卫生行政部门希望能够有效控制目前医疗服务市场竞争，使其规范化、制度化、法制化，实现医疗服务以“病人为中心”的目标。同样，各类医疗机构面对政府不断出台的医疗法规，为了赢得市场竞争的有利地位，也希望在医院等级划分基础上，有一套切实可行的权威标准，加大对医疗工作的管理力度。因此，新《标准》的诞生满足了政府、公众和医疗机构的需求。

    3 新《标准》的思路和基本框架与美国JCAHO比较

    3.1 基本思路 新《标准》中的许多思路和标准借鉴了美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）的评审标准。

    JCAHO是目前美国最享有盛誉的评审机构，目前全美15，000余医疗机构自愿接受JCAHO的评审，合格与否成为获得政府保险项目（Medicare和Medicaid）资金补偿的主要依据。自1951年开始，其评审标准逐渐集中在考核医疗机构服务质量和安全改进上，包括基本设施、工作制度、操作规程、成员资质及运行情况。目前已发展成近千余页的考核标准 ［4］ 。美国JCHAO评审的基本框架包括:（1）与患者服务直接相关的功能（患者权利和机构道德规范、患者评价、患者医疗服务、患者教育、连续性医疗服务）;（2）医疗的机构功能（机构运营状况的改进、领导者能力、服务环境管理、人力资源管理、信息管理、感染的监测、预防和控制）;（3）医疗机构结构功能（治理结构、经营管理、医务人员及护理人员职责）。此外还包括反映医院运行过程和结果的42个测量指标，涉及围手术期（5个）、产科服务（5个）、心血管（7个）、肿瘤（5个）、创伤（9个）、药物应用（8个）、感染控制（3个） ［4］ 。新《标准》的设计思路与以往质量督查的区别在于:（1）以医疗质量、医疗安全持续改进为主线的医院管理新思路，集中体现了“以人为本，以病人为中心”的服务理念;（2）评审目标由泛化到集中。以往等级评审针对医院全面工作即多目标而进行，此次转为医疗质量和病人的医疗安全保障的有限目标;（3）强调行业自律，弱化行政命令;（4）对评审结果强调质量持续改进而非处罚性;（5）强调适宜性，实事求是，反对浮夸和弄虚作假 ［3］ 。

    3.2 基本框架 新《标准》由医院管理、质量管理与改进、医院服务、医院绩效指标四部分组成:（1）在医院管理部分主要考核依法执业、医院管理组织机构和管理体制、人力资源管理、医疗与护理管理体系、教学与科研管理、医院信息系统管理、财务制度、设备管理和后勤保障;（2）在质量管理与改进部分主要考核院、科二级质量管理与改进的组织体系、质量管理与改进全过程实施情况、新技术、新业务的准入管理、临床及医技科室质量管理与改进;（3）在医院服务方面考核病人满意度、病人的合法权益的保障措施、医疗服务流程及服务环境、基本医疗费用的控制情况;（4）在绩效指标中包括17项量化指标 ［5，6］ 。

    4 新《标准》为医院机构构筑医疗质量与安全管理提供指导

    新《标准》聚焦于医疗质量和安全管理，对其结构设置、流程建立及结果评价提出了指导。新《标准》中要求医院应具有院、科二级质量、安全管理与改进的组织体系构架，应具备医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等组织。尤其对医院质量管理监控部门的设立提出要求。另外，新《标准》明确指出院长及医疗院长在医疗质量管理中所处的地位、应承担的责任、各医疗质量管理部门责任人的角色。强调要求工作内容有记录、有落实、有结果追踪，以统计数据分析为基础实施全程指标监控和改进，为各层领导人员适应现代医院管理要求、为建立一支职责及权限范围清晰、具有良好工作能力和作风的管理队伍提供了指导 ［6］ 。

    5 评审工作对医院医疗工作发展策略的影响

    由于我国的医院评审工作具有一定的法律地位，已被列在国务院《医疗机构管理条例》中 ［7］ 。美国的医院评审虽然是自愿性质的，但政府通过财政拨款、医疗保险政策等仍然使评审工作的权威性得到确认，对医疗行业管理的规范性起到了一定干预作用。因此，从中美两国的情况看，无论是强制性还是自愿性均对医院发展策略的制定产生决定性的影响。国内外医院评审发展的历史已经显示，具有一定权威性的医院评审标准和考核内容对医院的发展方向和医疗工作管理策略具有导向作用。比如，如果评审标准过分强调硬件设备，则会导致医院大量添置仪器设备，而忽视对医院有效资源的利用和管理。因此，评审工作及评审标准应在实践中不断吸纳新的管理思想，不断改进和完善标准的内涵，增加其科学性和可行性，从而促进医疗机构质量保证体系的逐步完善。试点医院的评审实践证明，新《标准》不仅向医院传达了现代化管理理念，而且在医疗机构改善医疗质量、建立安全就医环境和减少医疗风险方面起到积极的促进作用，为医院和医疗行业自律、持续发展、不断改进及提高信誉提供了参照系统。医院评审工作在我国发展时间还较短，尤其是我国医疗机构受到许多复杂因素的影响，建立一套适合我国国情的医疗机构评审考核标准还有许多工作要做。例如，评审标准要更加规范化，实地考核内容要尽量客观而无歧义，减少人为因素，对评审员的培训要到位等等。评审工作必须避免浮夸、虚饰和轰轰烈烈的运动形式，真正通过扎实严谨的工作作风和求真务实的工作态度，促使医院完成评审及评审后的质量改进工作。

    参考文献

    1 卫生部.关于医院评审工作的通知.1998.

    2 董炳琨.关于医院评审工作的再次启动.2001.

    3 张振伟.医院评审工作讲座.2002.

    4 JCAHO:Joint commission international accreditation standards for hos-pital，2000，2002.

    5 北京市卫生局.三级综合医院评审标准（试行）.京卫医字2002第89号文件附件.2003.

    6 北京市卫生局、中华医院管理学会.医院评审标准手册.2004.7 中共中央国务院.医疗机构管理条例，国务院令第149号发布.1994.

    （编辑海 鹰）

    作者单位:100034北京大学第一医院