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摘要： 目的 探讨二级医院病历质量管理方法，提高病历质量管理水平。方法 （1）完善医院病历质量管理机构与制度；（2）健全医院三级病历质量控制网；（3）规范病历书写标准；（4）建立病历质量评分标准；（5）质控制度化；（6）实施奖罚结合措施。结果 病历质量甲级率从85%提升至95%。结论 三级质控网的建立与制度化、规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键。
关键词： 病历质量；医院质量管理
病历质量的管理是医院质量管理的一个重要内容，如何加强病历质量的管理，以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题。部分二级医院因为规模小，没有专职病历质控人员等方面的原因，另外，还有病历的质量管理还没有比较规范的管理方法，笔者根据自己的工作实践与所在医院病历质量管理情况，现就二级医院病历质量管理方法进行初步的探讨，以供同行参考。
1 提高对病历质量管理的认识
结合医院质量管理中，病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。使领导重视、群众支持，这是开展病历管理的基础与保证。
2 健全病历质量管理组织机构
我院相继成立了院、科两级病历管理机构，院病案质量管理委员会，直属院长领导，由业务院长、医务科主任、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病历质量管理的决策，解决管理中存在的各种问题。医务科作为执行机构，执行院病案管理委员会的决定，制定病历质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。科室成立由科主任、护士长、高年资医护人员组成的病历质控管理3～4人的小组。小组的任务是负责病区的病历质量与病历安全等管理。病案室人员与各种管理到位。
3 完善各项病历管理制度
在1992年我院就在原来的基础上，就逐步完善了医院的各项规章制度，包括病历管理有关的各项管理职责与制度。如病案质量管理委员会职责、病案室工作制度、病案人员的工作职责、工作流程、病历回收制度、病历索引、编码与输入制度、病历保管制度、病历借阅制度（院内）、病历的复印、查阅制度（院外）、病区病历保管制度，使管理规范、有章可循，病历管理工作条理化。
4 建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络
二级医院，规模不是很大，受人员编制的限制，有些没有配备专职病历质控人员。针对这样的情况，我们要把质量管理的重点放在建立医院病历质量三级质控网上。我院自1992年以来，成立了院、科、个人自检三级病历质量控制网。
4.1 自我检控 要求临床医生、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录，主管医生及护士对照质量评分标准进行自我检查，病人出院时，在病历附着的质量评分表自评栏，进行自我评分。
4.2 科室检控 由科主任、高年资医生、护士长组成的科室病历质控小组，对病历进行检查，发现问题，随时纠正。病人出院时，由负责质控医生与质控护士最后检查并评分。在质量评分表科评一栏评分。
4.3 院级检控 由病案委员会组织有关专家每季对各科病历进行抽查、评比，医务科每月不定时检查，对存在问题随时进行分析、制定改进对策，并及时在全院公布评比结果。这样以利改进，最终达到提高病历质量的目的。
4.4 病案室的终末检控 病案室对病历的终末质控尤其重要，有些二级医院规模小，由于人员编制限制的原因，配备专职质控人员较困难，所以终末质控是一个非常重要的环节。我们做法是要求病案人员在病历索引、编码、整理等每一工序中，对病历进行随时的检控，发现问题，及时反馈，以利改进。这是提高病历甲级率，杜绝病历丙级率的一个重要措施。
5 制定病案书写规范、病历质量管理有关的标准
5.1 制定病案书写规范 我院根据《广东省病案书写规范》及与医院病历质量管理有关的标准，结合我院实际情况，制定了病案书写规范。举行病历书写培训班，组织医护人员进行病历书写规范的学习，并请有关的专家来院讲授病历质量管理有关知识。使大家都理解、掌握有关知识。
5.2 制定质量评分标准 从病历首页、住院病程记录、护理文件的书写等及病历的完整性、准确性、整洁性、及时性等定出质量评分标准。该质量评分标准是衡量病历质量的重要依据，也是提高病案质量的重要核心。每份病历在建立时，都附上一份质量评分标准，其设有院、科与个人自评的评分。
6 实行全程病历质量管理
实行全程病历质量管理。对病历从建立至归档实行严格管理。对病历质量进行全程的控制。
7 抓好病历质量的评价、实施奖罚结合的方法
建立病历质量评价方案，并与奖金挂钩。我院定出病历质量情况奖罚规定；规定各科病历甲级率要达到90%以上，杜绝丙级病率。达不到的科室，扣全科当月一定的奖金等。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
我院自实行以上病历质量管理措施以来，效果良好，病历质量缺陷发生率逐年下降；轻度缺陷发生率：1992年为30%，2005年为5%。病历甲级率逐年上升：1992年为85%，2005年为95%以上。无丙级病历。
（中国海洋石油南海西部公司职工医院，广东湛江 524057）