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摘要： 目前，社会各界对医院“看病难、看病贵”等问题的反映强烈，另一方面多数医院的医疗经营是亏损的，生存主要依赖药品和检查，因而医疗成本高。为加强医院成本核算，增加医院收入，减轻患者负担，我院于2005年开始实施三级成本核算，即建立医院、科室、单元（个人）三级成本核算制度，以全员参与为基础，以单元（个人）为最小核算单位，进一步强化成本核算。运行1年来，取得了良好效果。
关键词： 三级成本核算；成本核算；医院管理；医院经济
目前，在我国社会经济迅速发展的推动下，医疗市场逐步开放，使医疗市场竞争日趋激烈，同时，“看病难、看病贵”等问题已引起社会各界的普遍关注，对医院的全面管理提出了严峻挑战［1］。从全国现代医院卫生经济管理会议得知，当前医院成本管理的现状呈现以下特点：门诊、临床科室基本上是亏损的，经营成果好的医院亏损科室占79%，经营成果差的医院亏损科室占94%；医院的生存主要依靠药品和检查，但医疗成本高。因此，新的发展形势客观上要求医院强化内部经营管理，建立优质、高效、低耗和集约化的科学管理模式［2］。我院在原院科二级成本核算的基础上于2005年开始制订和实施《三级成本核算方案》，即建立医院、科室、单元（个人）三级成本核算制度，以全员参与为基础，以单元（个人）为最小核算单位，进一步强化成本核算。运行1年来，成效显著。现将该《方案》主要情况和效果介绍如下。
1 基本原则
医院对机关和科室各类人员实行个人超劳补贴（奖金，以下简称“劳补”）核算。在核算过程中，实行门诊与住院分开、军队与地方分开、医疗与药品分开。临床科室依门诊与住院分为一类科室与二类科室；辅助科室依创收和服务分为三类与四类科室；军地分开是指核算各项收支将军队和地方分开，各项成本费用，军、地区分明确的，直接记入军队或地方医药支出，不明确的，按照比例分摊记入军队和地方医药支出，最终核算出军队医疗收益和地方医疗收益；医药分开是将药品和其他医疗收入分别核算，分别制定不同的提成比例，体现不同项目的不同劳动成果和效益分配。
2 核算项目
2.1 对外医疗收入项目
2.1.1 收入项目 药品收入（包括西药、中成药、中草药）、检查收入、治疗收入、手术收入、麻醉收入、检验收入、放射收入、护理收入、床位收入（包括陪护收入、观察床收入）、挂号收入、血费收入、材料收入和其他收入。
2.1.2 医疗收入分配（按开单科室和执行科室） 开单科室占15%、执行科室占85%的项目有：化验检查、放免检查、血气分析。开单科室占10%、执行科室占90%的项目有：病理检查、超声费、心电图、内镜、专科检查、专科治疗、理疗费、放射检查、放射治疗。手术费用分配：各科室和麻醉科均50%分成。
2.1.3 住院外诊费和减免费用 住院患者报销的外诊费和科室减免的医疗费冲减相应科室医疗收入。
2.1.4 医保统筹金超标费用 科室医保统筹金季度综合超标的，超标部分冲减相应科室的对外医疗收入。医保中心检查罚款的，按责任比例扣减劳补。
2.2 军队医疗收入的项目
2.2.1 一、三类科室 一类科室和三类科室的军队医疗收入，医疗按医疗计价收入的1/3计算，药品按药品计价收入的1/5计算。军免收益下限为地方收益的20%，上限为地方收益的60%。低于下限的，军免收入不计算劳补；高于上限的，按最高上限计算军免劳补。
2.2.2 二类科室 二类科室每例军人门诊补助1.00元，急诊挂号补助2.00元。
3 科室成本支出的项目及核算方法
3.1 直接费用
3.1.1 药品费 一类科室药品成本按出院患者使用药品（零售价）×（1-15%）作为药品成本；二类科室的门诊药品不计算成本，按开单药品收入比例直接计提劳补。急诊消耗的公共药材按所领用数作为实际成本，按军、地收入比例进行分摊；三类科室按所领用的试剂和药品的出库计价金额作为实际成本，在军、地收入按比例分摊。
3.1.2 血费 按实际发生的计价金额直接记入军队或地方患者成本帐户。
3.1.3 氧气费 按每瓶进价金额计算成本，按军、地收入比例分摊。
3.1.4 卫生材料费 按科室实际领用的数量及出库计价金额计入成本。能以单一计量单位计价的，直接记入患者消耗帐户，不能以单一计量单位计价的公共性消耗部分，按军、地医疗收入比例分摊。
3.1.5 医疗设备折旧费 包括在用的医用设备，季节性停用、大修理停用的设备，租入设备，合作投入的设备等，按月计提。本月新增加固定资产当月不提折旧，从次月开始提取，当月减少或停用的固定资产，当月仍计提折旧，从次月起停止计提；超过折旧年限的设备不再计提折旧。医疗设备折旧费采用平均年限法，医疗设备预计净残值一般为医疗设备原值的4%。年折旧率=（1-预计净残值率）/预计使用年限×100%；年折旧额=固定资产原值×年折旧率；月折旧额=年折旧额/12。
3.1.6 医疗设备维修费 大型医疗设备大修费：一次修理费用在该设备年折旧额的50%以内（含50%），1年内减成本；50%以上至年折旧额之内，分2年扣成本；超过年折旧额的，将发生的修理费用增加固定资产原值，和固定资产一并提取折旧（固定资产已经超过使用年限，设备维修费用按照合理的使用年限计提，最长不得超过3年）。按军、地医疗收入比例分摊。
医疗设备正常维修费：科室明确的，直接记入科室成本；非独立核算科室和公共性医疗设备维修费，根据实际开支和医疗收入分摊到各科室，再按军、地医疗收入比例分摊。
3.1.7 医疗用房折旧费 根据各科室医疗用房面积，门诊大楼每月按2元/m2，住院大楼按1元/m2计入科室成本，按军、地出院患者住院天数分摊。
3.1.8 表格费 含病历、表格、记录纸、打印纸等，按科室领用数和实际进价金额计入成本，按军、地医疗收入比例分摊。
3.1.9 工资及保险费 除由国防费供应保障的人员工资以外，其他一切属于工资和保险范畴的费用，包括非在编职工、合同制人员工资、临时工工资及各种保险全部计入地方医疗成本，按科室实有出勤人数比例分摊。计算公式：科室应计工资成本=全院工资及保险总额×（科室实际出勤人数/全院科室实际出勤人数）。
3.2 间接费用
3.2.1 水、电费 根据科室水电表读数计算成本，按出院军、地患者住院天数比例分摊；公共部分先按患者出院天数分摊到科室，再分摊军、地成本。
3.2.2 取暖费 营房办根据各科室医疗用房面积和当地政府的取暖费收费标准，按冬季取暖时间平均分配计算成本，包括医疗用消毒供气等开支，按军、地出院患者住院天数分摊。
3.2.3 营房、营具维修费 包括门窗玻璃、水电暖维修和低值易耗品的请领与更换，每次维修完工后，由维修班填写维修服务单，科室负责人签字后交营房办公室汇总，按军、地出院患者住院天数分摊。
3.2.4 被装管理费 科室领用的卫生被服，按成本价直接计入科室成本，再按军、地医疗收入比例分摊。被装洗涤费按标准件计算，先按收入分配到各科室，再按军、地医疗收入比例分摊。
3.2.5 车辆使用费 按实际使用车公里1元/km计算，科室明确的，直接记入科室成本；接送伤病员的通勤班车等公共性医疗用车，根据实际行使里程和医疗收入分摊到各科室。再按军、地医疗收入分摊。
3.2.6 公杂费 在医院规定的标准内不扣成本，超过规定标准的，超过部分扣科室劳补。
3.2.7 伙食费 夜班费和值班伙食补助，科室明确的，按实际发放金额直接计入成本，按军、地医疗收入分摊。机关和非独立核算科室的开支，按医疗收入分摊到各科室，再按军、地医疗收入分摊。
3.3 其他实物资产 医院新设立科室或独立核算的部门，在初次设立时所新添置的实物资产，除医疗设备外，其他资产在正式成立后暂缓一个季度计提折旧，从第二个季度开始，在2年内折旧。其他科室，一次添置单个或批量价值低于5000元的实物资产，包括医疗、办公、文体设备和营具及营房附属设备等，在投入使用时一次性计入成本，按军、地医疗收入分摊。
4 核算办法
4.1 岗位系数 根据各科室工作性质和人员的业务水平和贡献大小，分别确定各类人员计算劳补的岗位系数：一级医生1.0、二级医生1.1、三级医生1.2；药师1.0；技师1.0；护士0.8、护士长1.1；院首长1.2；部门和职能科室领导1.1。
4.2 一类科室的核算办法 一类科室的劳补核算实行军地分开、医药分开、医护分开的核算办法。医护分开是指在核算劳补时，对核算出的一类科室的劳补总量首先在医生组和护理组中按系数配比进行分配，再分配到个人。
4.2.1 科室劳补总量核算 公式如下：科室劳补基数=地方医疗收入劳补+军队计价收入劳补。地方医疗收入劳补=药品收入劳补+其他医疗收入劳补。 药品收入劳补=（地方医药收入-地方医药成本）×相应的药品提成比。其他医疗收入劳补=（地方其他医疗收入-地方其他医疗成本）×相应的提成比。军队计价收入劳补=（军队医疗收入-军队医疗支出）×军队提成比。
4.2.2 医生组和护理组劳补核算分配 根据医政管理和我院实际情况，确定医生岗位系数为1，护士岗位系数为0.8。由上述两参数确定医生组和护理组的劳补分配比例。医生组劳补基数=本科室劳补基数×［1×1/(1.4×0.8+1×1)］。护理组劳补基数=本科室劳补基数×［1.4×0.8/(1.4×0.8+1×1)］。
4.2.3 个人劳补核算分配 公式如下：
医生劳补基数=医生组劳补基数×医生个人所创收益系数/医生组全体医生所创收益系数之和。一级医生个人所创收益系数=医生个人所创收益。 二级医生个人所创收益系数=所属一级医生个人所创收益的加权平均数×1.1。三级医生个人所创收益系数=所属一级医生个人所创收益的加权平均数×1.2或者×［0.4+（1-作为一级医生所创收益/所属一级医生收益平均数）］。
直接经治伤病员的三级医生的劳补基数=作为一级医生所计提的超劳基数+所属一级医生个人劳补加权平均数×［0.4+（1-作为一级医生所创收益/所属一级医生收益平均数）］。三级医生所创收益与所属一级医生平均收益之比大于1时，岗位系数按0.4计算。 一、二、三级医生劳补=医生个人劳补基数×考评分。 护理人员劳补基数=护理组劳补基数×护理人员个人岗位系数/护理组全体护理人员岗位系数之和。护理人员劳补=护理人员个人劳补基数×考评分。
4.3 二类科室的核算办法 二类科室（门、急诊）即开单科室，开单收入全额记入个人，其劳补核算分两部分：第一部分是医生组开单医疗收入核算；第二部分是护理组专项收入核算。
4.3.1 医生组开单收入核算 地方开单医疗收入部分的劳补基数=药品收入×门诊药品提成比+∑（其他医疗收入-单独提取信息费的检诊项目收入）×医疗提成比+军地挂号人数×0.5+军地急诊挂号人数×1。
地方开单医疗收入信息费=有关检诊项目数量×提取额+办理地方患者住院人数×提取额。其他医疗收入是指除药品收入和单独提取信息费的检诊项目收入以外的医疗收入总和。
4.3.2 护理组专项收入核算 护理组劳补基数=（地方医疗收入-地方医疗成本）×相应的提成比（12％）×［1.4×0.8/(1.4×0.8+1×1)］+军地挂号人数×0.5+军地急诊挂号人数×1。
4.3.3 劳补计算方法 （1）医生劳补的计算方法：个人劳补=个人劳补基数×岗位系数×考评分。其中个人劳补基数=地方医疗收入部分的劳补基数+军队医疗计价收入部分的劳补基数。（2）急诊护理人员劳补的计算方法：个人劳补=护理组劳补基数×护理人员个人岗位系数/护理组全体护理人员岗位系数之和×岗位系数×考评分。
4.4 三类科室的核算办法 三类科室的劳补核算实行军地分开的核算办法，不再细分。
4.4.1 科室劳补总量核算 公式如下：科室劳补基数=地方医疗收入劳补+军队计价收入劳补。地方医疗收入劳补=（地方医疗收入-地方医疗成本）×相应的提成比。 军队计价收入劳补=（军队医疗收入-军队医疗支出）×军队提成比。
4.4.2 个人劳补核算 计算方法如下：个人劳补基数=科室劳补基数×个人岗位系数/全科人员系数之和。个人劳补=个人劳补基数×考评分。
4.5 四类科室和机关核算办法 具体如下：科室日人均劳补=一、二、三类科室的劳补基数总额/一、二、三类科室人数之和×出勤天数之和。个人劳补=科室日人均劳补数×出勤天数×个人岗位系数×考评分。
5 科室经济指标
全院发放劳补总量控制在纯收入的18%，然后依此对各科室的劳补实行整体调节。
6 提成比
6.1 一类科室提成比
6.1.1 药品收益提成 药品收入在药品计价成本范围内的部分提成比为12%。药品收入超过药品计价成本的部分，在扣除科室相应减免部分后，剩余部分按30%计提。
6.1.2 其他医疗收益提成比 定额内的部分提成比为12%。
6.1.3 超定额提成比 超定额50%（含）以内的部分提成比为20%；超定额50%以上的部分提成比为30%；超定额100%以上的部分提成比为50%。
6.2 二类科室提成比 药品开单提成比为1.2％；其他医疗开单提成比为1.2%；军地每例普通挂号提成1.00元、急诊提成2.00元，医护各半。护理组提成比参照一类科室执行。
6.3 三类科室提成比 麻醉科和血透中心医疗收益提成比：在定额内的部分提成比为12%，超定额50%（含）以内的部分提成比为20%；超定额50%以上的部分提成比为30%；超定额100%以上的部分提成比为50%。
辅诊科室医疗收益提成比：在定额内的部分提成比为9%，超定额50%（含）以内的部分提成比为20%；超定额50%以上的部分提成比为30%；超定额100%以上的部分提成比为50%。
7 考评分
为避免科室片面追求经济效益，医院针对有关情况，同时制定了《奖惩细则》、《质量与服务满意度考评细则》、《合理用药评估办法》［3］和《合理检查评估办法》［4］，由机关各部门、药事委员会和器械委员会按分工对全院每一位医务人员进行适时检查和考评，检查和考评结果归纳为一个考评分，考评分直接影响到每个人劳补发放比例。如考评分为满分（100分），即发放100%的劳补；如为89分，即发放89%的劳补；以此类推。
8 结果
实行三级成本核算后，我院在以下3个方面有显著提高：其一，经济效益大幅度提高，内部开支却明显减少。据财务报表和有关资料显示：2005年病人的收治率比上年增长了26.89%，门诊处方平均费用从去年的73.42元下降到57.71元，全院总收入却比上年同期上涨21.35%，住院患者相同病种普通下降8%～27%，平均下降17.91%。而医疗设备维修费下降22.13%；表格费下降42.87%；公杂费下降22.31％，车辆使用费下降57.62％，营房营具维修费下降37.20％，水电费下降32.17％，伙食费下降9.21％，仅此7项费用就节约280.18万元。其二，节约意识明显增强。成本核算提高了全院每一位工作人员的节约意识，使全院上下自觉地开展了节约活动，卫生材料浪费少了，公物私用得到了很好的遏制，长明灯、长流水不见了，打印纸反面利用率高了，无纸化办公得到了推广，爱护公物蔚然成风，医疗设备和日常办公设备的维修率低了，小的故障和维修科室人员自己能干了。其三，医务人员加强了业务学习，改善了服务态度这是最重要的一点，即促使医务人员提高了业务技术，改善了服务态度，单病种费用有明显降低，病人的满意度显著上升，就诊率和收治率大幅度提高，给医院带来了社会效益和经济效益的双丰收。
总之，开展三级成本核算可以强化医院成本核算，提高医院整体竞争力，值得推广应用。
参考文献
1 秦永方.论医院成本核算制度的改革创新.中国卫生经济,2005;24（10）：60.
2 杨静谊,孙汉堂.关于军队医院强化医疗成本核算的思考.中国卫生经济,2005;24(8):71.
3 钱存荣,闫双银,王丽芳.目前开展合理用药评估的必要性.天津药学,2006;18（1）：74.
4 钱存荣,闫双银,赵冬莉.我院开展合理检查评估的体会.中国医院管理杂志,2006;26（2）：44.
（解放军第406医院，辽宁大连 116041）