开展三级成本核算 促进医院可持续发展

　　Performing  threelevel cost accounting,accelerating hospital sustainable development thoroughly

    Bo Zhang,Shihan Deng,Shuangyin Yan

    Abstract　The twolevel cost accounting of hospitaldepartment promoted the general cost accounting of the hospital,but it was only associated with the general benefits of the department,and it doesnt arouse the working enthusiasm of the medical staff completely.Performing threelevel cost accounting based on the background of “patient choosing doctor”will be associated the unit distribution,medical quality and service satisfaction with personal benefits.During the practicing,we insist on the principle that the hospital can be stably developed,which accelerated the improving of medical technique and obvious increase of economic efficiency.

    Key words　threelevel cost accounting;medical technique;hygienic economic;hospital management

    The 406th Hospital of PLA,Dalian 116041,China

    Correspondence to:Bo Zhang,zbcs98@chinaacc.com 

　  摘要：  院科二级成本核算促进了医院的全成本核算，但只是与科室的整体利益挂钩，并没有充分调动每一个医务人员的工作积极性。三级成本核算是在实行“病人选医生”的条件下开展的，它将单元贡献、医疗质量和服务满意度同个人利益紧密结合。在实施过程中，始终坚持医院可持续发展的原则，促进了医疗技术水平的不断提高和卫生经济效益的明显增长。

    关键词：  三级成本核算；医疗技术；卫生经济；医院管理

    当前，军队医院编制体制的调整，使整体规模和技术力量受到很大削弱，在面对医疗市场巨大变革，国有、股份和私有等多种所有制形式的医疗机构并存，面对如此激烈的竞争，军队医院要想在竞争中持续发展，保持医疗技术水平和经济稳步发展，就必须引入竞争机制，狠抓医疗技术，注重经济效益，建立优质、高效、低耗和集约化的科学管理模式［1］。我院在院、科二级成本核算的基础上开展了三级成本核算，即建立医院、科室、单元三级成本核算制度，以全员参与为基础，以单元为最小核算单位的一种成本核算方式。该核算方式运行1年以来，效果良好。现结合实践中的体会，将如何开展三级成本核算，促进医院可持续发展探讨如下。

    1  军队医院成本核算的现状

    军队医院开始有偿为地方患者服务已经有20多年的历史了，军队医院为地方患者服务，不仅可以缓解地方就医难的问题；而且可以提高自己的技术水平，更好地满足军队患者和未来战争的需要；另外，还可以弥补军费的不足，更好地完成军队“平时保健康，战时保打赢”的使命任务。由于历史和军队医院自身的特殊性，对可持续发展面临许多挑战，主要表现为如下几方面。

    1.1  “平均主义”，影响医疗技术水平的提高  当前，许多军队医院对开展成本核算的必要性和紧迫性认识不足。医院成本核算是指医院把一定时期内发生的医疗服务费用进行归集、汇总、分配、计算医疗服务总成本和单位成本的管理活动。军队医院有自身的特殊性，决定了军队医院成本核算有别于地方医院。同时，对军队医院而言，加强成本核算同样具有重要意义。因为只有加强成本核算，自觉遵守和运用价值规律，才能适应市场经济竞争的需要；才能优胜劣汰，留住医疗技术人才；才能正确处理医院内部和外部、医院和患者、医院和医务人员之间的经济关系，更好地为部队、患者和社会服务。另外，涉及医务人员切身利益的超劳补贴的分配问题还是“大锅饭”，没有引入竞争机制，普遍存在干多干少一个样、干好干坏一个样、节约浪费一个样等现象，没有调动个人的工作积极性，没有将成本管理同每个人的利益直接或间接挂钩，这样在一定程度上制约了医务人员的医疗技术水平的提高,影响医院军事和经济效益。

    1.2  “重钱轻物”，难以降低医疗成本  目前军队医院在医疗物资的管理认识上普遍存在“重钱轻物”的误区，习惯上总认为财务部门

    管钱，只行使核算职能；业务部门管物，既履行经费预算和使用，同时又履行物资的采购、管理和发放。出现了目前各个业务部门管钱、花钱、管物、用物一元化，缺乏实质性的监督制约机制和手段，不能建立与成本管理相适应的核算制度和责任追究制度，出现大量医疗物资流失、损耗、过期、报废等现象，出现一级核算和二级核算的巨大差异，影响了成本核算的准确性和完整性，不能为医院的决策提供一个真实可靠的数据。

    1.3  量化滞后，难以分清科室责任和效益  内部服务量化管理是成本核算的基础性工作，也是一项技术难度比较大的工作。通过内部服务量化管理，可防止医院内部成本流转，使每个单元的成本核算更合理。目前，各项内部服务改革进程缓慢，保障水平低，消耗大，科室之间以及患者意见多，没有量化管理，责、权、利关系不明确。通过内部服务量化管理可以将提供内部服务的实物或技术保障成本直接记入到接受服务的科室中。目前，医院的各种内部服务或保障没有量化管理，没有量化管理就难以记入成本或分摊成本不科学，严重影响医院的全成本核算。

    2  三级成本核算的具体核算方法

    （1）三级成本核算是指院级核算、科级核算和单元核算（如医生组、护理组、检查项目组以及个人）。三级成本核算是为了从管理上细化到具体工作单元。（2）成本核算依据总后勤部《军队医院医疗成本核算管理办法》，结合总后勤部《军队医院会计核算管理暂行办法》，实行院级、科级和单元三级核算。（3）改革的基本原则是强化岗位、强化责任、强化风险，充分调动各级人员责任意识，不断完善医院内部管理机制。将技术成果、成本控制、职业道德、病人满意率，进行科学量化，以此衡量单元贡献，形成激励机制。（4）三级成本核算目的是通过细化到具体工作单元，促进医务人员不断提高医疗技术水平，适应“病人选医生”制度的落实；努力降低医疗成本，解决看病难、看病贵的矛盾；以人才培养为核心，实现医院可持续发展的目标。（5）三级成本核算按各科室的工作性质，分为一、二、三类科室，分别实行二级成本核算和三级成本核算。在核算过程中，实行军队与地方分开、门诊与住院分开、医疗与药品分开。收入项目包括：药品（包括西药、中成药、中草药）、检查、治疗、手术、麻醉、检验、放射、护理、床位（包括陪护收入、观察床收入）、挂号、血费、医用材料和其他收入。支出项目包括药品费、卫生材料费、血费、氧气费、工资、奖金、补贴、医疗设备折旧费、医疗设备维修费、医疗用房折旧费、水电费、取暖费、营房营具维修费、被装管理费、车辆使用费、公杂费、表格费、伙食费、其他实物资产费、其他支出等。在核算单元贡献时，以考核成本为主，我们在考核成本过程中，主要采用了标准成本模型，目的是最大限度地降低医疗成本。除对单元进行单元贡献核算外，还需要确定医务人员的医疗质量和病人满意率。同时，由于在实施过程中主要以经济效益的结果作为超劳补贴分配的重要依据，会造成科室为促进增收，出现不合理检查、不合理用药、乱收费、挂床等现象。根据医院制定的《奖惩细则》、《质量与服务满意度考评细则》、《合理用药评估办法》［2，3］和《合理检查评估办法》［3，4］，由机关各部门、药事委员会和器械委员会按分工定期对全院每个医务人员进行考评，根据考评结果和奖惩意见确定每个人的考评分，考评分直接影响到个人劳补的发放比例。如考评分为满分（100分），即发放100%的劳补补贴；如为82分，即发放82%的劳补；以此类推。因此，个人劳补的计算公式基本为：单元劳补=单元贡献×提成比（%）×考评分（%）。

    3  开展三级成本核算，促进医院可持续发展

    我院新一届领导班子上任后，积极探讨适合我院发展的成本核算模式。当前，“病人选医生”制度已成为一种发展趋势，为配合该项制度的进一步深入，充分调动各方面工作积极性，提高医疗技术水平，降低医疗成本费用。我院借鉴了其他单位的某些成功经验，结合我院的实际情况，广泛征求临床各科室的意见。在选择三个具有代表性的科室试运行半年的基础上，正式制定了《406医院三级成本核算方案》，并于2005年1月份开始实行，运行1年，成效显著。

    3.1  实行三级成本核算，推动了“病人选医生”制度的开展  “病人选医生”是指病人到医院就医，可以通过医院明示的有关医生的资料或根据其他渠道了解的信息，自主选择就诊医生。我们从2003年6月份开始实行“病人选医生”制度，由于超劳补贴没有同收治病人和工作优劣的挂钩，所以该制度运行的一直不很理想。我们实行三级成本核算的重要目的就是将单元贡献、医疗质量和服务满意度同其超劳补贴挂钩，所以极大地促进了“病人选医生”制度的开展。通过施行该制度，把对医生的监督权和选择权交给了病人，给广大医务人员提供了体现自身价值、充分展示个人才能和工作业绩的公平竞争机会。同时拉开超劳补贴分配档次，做到多劳多得、优劳优得，激发了大家的服务意识和竞争意识，在医务人员中树立了学技术、比服务、树形象的良好风气，增强了医务人员学习和工作的积极性和主动性。同时，通过施行该制度，留住了人才，吸引了人才，促进了医院的可持续发展。近几年来，由于部队编制体制的调整，军队医院缩编严重。而地方医院的发展势头好，待遇好，一大批技术骨干纷纷提出转业（或自主择业），使部队医院的人才流失严重。实行三级成本核算后，技术骨干有了体现自我价值的舞台，技术骨干再无转业现象，原来退休后的老专家都纷纷要求回医院继续工作，在外学习的研究生和博士的也主动提出回医院工作。

    3.2  实行三级成本核算，促进了医务人员的服务态度  我院的三级成本核算将服务满意度考评作为综合考评的一个重要项目，考评结果直接影响到个人超劳补贴的发放，同时规范服务标准和礼仪，如实行首诊负责制、微笑服务，促使科室处处设身处地为患者着想，时时尽力为患者服务。为此，科室开设了许多人性化的服务，如将冬天给坐椅加棉垫和用听诊器检查患者前先要用手捂热，提供免费纯净水供应，止血带中间要用棉布包，检查床单要勤换等。此服务改进了服务态度，提高了服务质量，病人的投诉率大幅度下降，满意度直线上升，病人的就诊率和收治率有大幅度提高。

    3.3  实行三级成本核算，降低了医疗成本，增加了医疗效益  三级成本核算提高了全院每一位医务人员的节约意识，使全院上下自觉开展了节约活动，长明灯，长流水不见了，无纸化办公得到了很好的推广，爱护公物蔚然成风，医疗设备和日常办公设备的维修率降低了，大部分小的故障和维修都由科室人员自行解决了。这样就极大地降低了医疗成本。据财务报表和有关资料显示：医疗设备维修费下降22.13%；表格费下降42.87%；公杂费下降22.31%，车辆使用费下降57.62%，营房营具维修费下降37.20%，水电费下降32.17%，伙食费下降9.21%，仅此7项费用就节约了280.18万元。改变了传统的收支核算使医院和科室普遍存在“重收入轻支出”的倾向，经常出现增收不增盈，虚增实亏的现象。医院的医疗收益率从2004年（二级成本核算）的14.31％增至2005年（三级成本核算）的26.23％，所以，实行三级成本核算后对医院降低成本、增加效益起到了很好的作用。

    总之，医院的可持续发展，首先是技术的进步，技术来源于人才。我院实行三级成本核算后，不仅促进了医疗技术水平的发展，培养了人才，留住了人才，为医院的长远发展储备了人才。同时，通过三级成本核算，大大降低了医疗成本，增加了医院的效益，为医院的可持续发展奠定了经济基础。所以，开展三级成本核算，可促进医院可持续发展。

    参考文献

    1  秦永方.论医院成本核算制度的改革创新.中国卫生经济，2005;24（10）：603.

    2  钱存荣,闫双银,王丽芳.目前开展合理用药评估的必要性.天津药学,2006;18（1）：74.

    3  钱存荣,闫双银,赵冬莉.我院开展合理用药和合理检查评估的体会.中华医学实践杂志,2006;5（4）：477.

    4  钱存荣,闫双银,赵冬莉.我院开展合理检查评估的体会.中国医院管理杂志,2006;26（2）：44.

　　  （解放军第406医院，辽宁大连 116041）