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摘要： 造成目前看病贵的原因是复杂的、多方面的。如何从我国经济社会和卫生改革与发展的全过程宏观上审视，从医疗服务的具体环节和心理学角度微观上去剖析，用发展的、全面的、辨证的观点去比较和评判，从落实科学发展观，构建社会主义和谐社会的战略高度来认识和解决看病贵这一痼疾和问题，本文从不同角度进行了分析与探讨。
关键词： 看病贵；原因分析；和谐社会
当前，看病贵成为社会高度关注的热点之一。这其中既包含着百姓对健康权益的正当诉求，也包含着社会对医疗卫生的关切。认识问题是解决问题的前提。如何从我国经济社会和医疗卫生改革与发展的全过程宏观上审视，从医疗服务的具体环节和心理学角度微观上去剖析，用发展的、全面的、辩证的观点去比较和评判，从落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的战略高度来认识和解决看病贵这一症结和问题，本文从不同角度进行了一些分析与探讨。
1 从我国经济社会和医疗卫生改革与发展的全过程宏观上审视看病贵
建国以来，我国的卫生事业有了很大发展，人民的健康水平不断提高。卫生事业发展伴随着我国经济和社会发展的全过程，卫生改革也在我国经济体制改革进程中经历了几个不同阶段。
第一阶段，从建国初期至文革时期。建国初期，新中国的各项事业百废待兴。医疗卫生事业在缺医少药、人才匮乏的困难条件下，自力更生，较为有效地防止和控制了严重威胁人民健康的各种传染性疾病的蔓延流行。人民的医疗卫生条件得到较快改善。文革期间，刚刚处于快速发展期的卫生事业受到一定冲击和影响。20世纪六七十年代，我国的民族医药工业刚刚起步，自主生产的医药品种少、数量不足。药品价格基本由国家计划定价、计划供应。治疗手段主要靠传统的中医中药。这一阶段面临的主要矛盾是短缺性矛盾。卫生服务供给不足，人民群众看病难、住院难、手术难。由于医疗服务供给不足，药品短缺，看病贵的矛盾被掩盖而难有显现。这一时期在全国多数农村实行了不同形式的村队福利型合作医疗，培养了大批赤脚医生，确保了广大农民基本医疗服务广泛的可及性，公共卫生条件得到改善，许多基本卫生和健康指标明显提高。
第二个阶段，改革开放初期至1992年。在农村实行以家庭联产承包责任制为主要内容的土地改革，调动了亿万农民的生产劳动积极性，农村经济有了较快发展，农民经济收入有了较大增长，农民生活得到改善；在城市实行的经济体制改革，使企业的活力得到释放和迸发。收入分配制度及工资制度改革，普遍增加了城镇职工的经济收入，收入分配差距还没有明显拉大。到20世纪80年代末，全国大部分农村地区发展起来的以集体经济为依托的合作医疗制度，由于多数集体经济的分散瓦解，加之缺乏政府主导，管理监督不力，大都没能很好地坚持下去而逐渐瘫痪解体。在城镇，机关事业单位工作人员及大部分国有企业职工实行公费医疗、劳保医疗制度，看病就医基本由国家财政和所在单位承担，甚至在有些单位，一人享受公费医疗，全家免费吃药，极大地增加了国家财政和企业负担，国家财力不堪重负。我国的卫生事业在这一时期有了较快发展，建立起了功能较为完备的县、乡、村三级医疗卫生服务网，城镇医疗机构不断发展壮大，大力实施初级卫生保健，医疗服务水平得到较快提高。群众看病难、住院难、手术难的矛盾得到缓解，但结构性矛盾逐渐显露，卫生资源短缺与浪费并存，行风问题有所显现，医疗机构出现了逐利倾向和一切向钱看的思想和苗头。这一时期，进口大型医疗设备在中等以下城市还没有广泛引进和普及，进口药品、国产新药上市数量较少，医疗服务价格还维持在较低水平。普遍偏低、相对均衡的经济收入水平与较为低廉的医疗收费水平相适应，所以，看病贵的矛盾仍不突出。
第三阶段是1992年以来。这一时期，我国的经济及社会各项事业得到较快发展。但随着改革的不断深入，一些深层次的矛盾和问题也逐渐显露出来。“三农”问题更加突出，农民增收缓慢，贫困人口数量居高不下，因病致贫、因病返贫的问题严重；城镇职工失业率处于较高水平，企业改革与改制提高了生产效率的同时，出现了新的低收入阶层。公费医疗制度改革、住房制度改革、子女上学费用负担加重等因素，使中低收入城镇职工经济生活背负较重包袱。应当看到，这一时期，与我国的经济生活出现较大地区差异、贫富差距进一步分化相映的是，卫生事业总体上有了长足发展，但分化显著，一些深层次及结构性矛盾进一步暴露。一方面是日益现代化的城市大医院，另一方面是相对贫困落后的农村卫生院。我国卫生事业的发展总体上严重滞后于经济和其他社会事业的发展，卫生管理体制和医疗服务体系同群众日益增长的医疗保健需求不相适应的矛盾进一步突出。90%以上的农村人口、50%以上的城市居民要自费看病，医疗费用的快速增长使群众普遍感到看病贵，形成这种局面原因是多方面的。
卫生资源总量不足，配置严重失衡。公立医疗机构运行机制出现市场化倾向，公益性质淡化。市场机制作用没有得到有效发挥，多渠道办医、公平竞争的格局没有形成。没有及时建立起与市场经济体制相适应的医疗卫生筹资机制，公共卫生问题突出。看病贵问题更深层次的原因在于宏观分配机制不公平，社会保障机制不健全。有生产能力的人通过生产获得收入，没有生产能力的人通过社会再分配获得生活保障，这是现代国际社会的普遍做法。我们以往的局限主要是认为经济发展了，群众自然会受益，看不起病的问题自然就解决了。但事实证明，没有公平、合理的分配制度，群众不一定都能分享到社会经济发展成果。看病贵始终是与人们的生活水平、收入水平相关联、相对应的。从这一层面来分析，社会分配不断分化，使得富人更富、穷人更穷，又缺乏及时有效的社会保障，穷人看不起病必然会成为一种社会问题。
2 从医疗服务的具体环节和心理学角度微观剖析看病贵
2.1 公立医院内部运行机制不健全，缺乏完善系统化的成本控制体系，一些医疗机构管理不善 一方面存在乱收费现象，另一方面管理粗放，在药品、设备、车辆采购、基础建设、后勤物资供应等方面，大部分未形成一套公开、透明的“阳光采购”机制和有效监督机制，存在权力运作、暗箱操作，内部管理诸环节存在疏漏，甚至浪费严重。这种粗放型、松散型管理极易产生腐败，同时也增加了医院运行成本。
2.2 大型设备诊疗项目收费价格偏高 大型设备诊疗价格奇高，检查适应证掌握不严，是导致医疗费用上升的又一主要原因。而且，上下级医院、同级医院之间，各种检查报告结果缺乏合理性确认与认可，既浪费了宝贵的医疗资源，又增加了病人的经济负担。
2.3 卫生行政主管部门对医疗市场和医疗机构监督管理不力 （1）无证非法行医的现象在农村地区、中小城市依然存在，有的地方甚至还很严重。他们往往以单纯赢利为目的，此做法既扰乱了医疗市场，也给群众的生命财产安全带来隐患。（2）对医疗机构监管不力，存在重扶持、轻监管的倾向。医院的医疗质量、合理用药、收费标准缺乏政府部门监督，医生的医疗行为缺乏第三方制约，而病人由于医疗专业知识的信息不对称，于是出现不遵循手术适应证、乱开刀、滥检查、开大处方、开贵重药以赚取回扣、提成的现象大量存在，以至于医药商业贿赂愈演愈烈，不仅严重侵害了群众利益，进一步造成看病贵，而且也严重损害了卫生部门的社会形象。
2.4 医院药品价格不合理增长是造成看病贵的主因 药品费用过快增长，根本原因是市场机制作用发挥不够，宏观调控不到位，涉及药品的生产、流通、使用、消费观念、价格、审批等多个环节。
2.4.1 药品生产企业结构失调，产品结构不合理 据统计，目前我国有6000多家药品生产企业。这些企业多数规模小、设备差，产品技术含量低，低水平重复，有的一个品种多达千家生产，生产能力严重过剩，造成市场饱和供过于求。面对激烈的市场竞争，企业之间的博弈不是靠质量、价格、信誉来赢得市场，而是靠大量的广告或以商业贿赂的方式，推进医疗机构和医生大量用药、刺激消费，这些促销手段大大增加了药品成本，提升了药品价格。
2.4.2 药品流通秩序混乱，层层加价 截止2005年底，我国药品批发企业有19000余家，零售企业15万家。流通环节企业过多、过滥，导致药品流通无序竞争，一级代理、二级代理、一级批发、二级批发等层层加价不仅造成药品价格上涨，而且使大量企业利润流入推销员、中间商、医生等个人腰包，既增加了药品流通环节成本，又造成企业利润下降和国家税收流失。
2.4.3 药品价格政策有缺陷 药品生产企业为追求利润的最大化，往往虚报成本，地方政府物价部门为增加地方财税收入对企业虚高报价的行为往往较难作出有效的制约和纠正；通过增加新的商品名称、变换包装、改变生产工艺、剂型等方式，打着新药的幌子，使原来的药品价格成倍甚至十几倍的增长；进口药品、合资企业的药品价格偏高；批发零售环节到医疗机构逐级顺行加价，水涨船高，价格层层上扬，低性价比药品驱逐高性价比药品，最终转嫁的结果必然增加病人的负担。
2.4.4 新药审批环节失之于宽，为药品虚高定价提供了条件 我国西药90%以上都是仿制药品，可每年却审批上万种新药。这些所谓的新药绝大部分是改变剂型、改变给药途径等，自主创新成分很少。新药品种的大量上市，为药品虚高定价起到了推波助澜的作用。
2.5 国人的消费观念和习惯为药品价格高的合理性提供了可接受的心理承载阈值 物有所值的消费理念在国人心目中占据主导地位，药品贵认为是可以接受的，而如果把医学专家门诊费上涨到50元，肯定是多数人不可接受的。多数人认为贵的即是好的，殊不知对于疾病和药品而言，疗效应该是第一位的，贵的不一定是疗效好的，或者可能是不合理、不必要用药。病人的这种消费观念和心理因素也是导致滥用抗生素、滥用贵重药的重要原因之一。
2.6 从心理学角度分析看病贵 医疗消费不同于其他任何消费，它有其独特的心理学特征。它既是一种不得已而为之的被动消费，又是一种因医学的高度专业性特点而决定的消费方与供给方信息不对称的盲动消费，病人只有选择医院或者医生的权利，而对其身体的诊疗过程、方式、手段、方案等不可能对等的享有知情权、参与权、决策权，医院和医生往往处于主导地位，病人作为消费者处于相对劣势、被动、弱者的地位。
另一方面，病人特别是急重症病人背负生理、精神、经济三重压力和负担，医疗消费是一种痛苦消费，是任何人不愿意而又不得已而为之的痛苦历程。生理身体上的痛苦带来精神、心理上的恐惧、紧张和压力，而且病人及其家庭对疾病进程、预后缺乏充分了解，医疗费用的支付带有一定强制性，欠费往往就意味着中断和放弃治疗，特别是对经济困难的家庭而言，罹患一次重病，可能会造成全家1年甚至几年的辛劳所得付诸东流，有的以至债台高筑。而对于其他一些消费而言，其心理特点和医疗消费是截然不同的，如购物、餐饮、旅游等消费，这些往往是人们主动而为之、带有一定娱乐性、消费程度可自主支配，没有生理上的痛苦和精神上的压力的自主消费。所以，从心理学分析来看，看病贵也有其主观感受上的因素。
3 用发展的、全面的、辩证的观点去比较和评判看病贵
没有比较就没有鉴别。看病到底贵不贵，贵到什么程度，如何定论？必须用发展的观点去审视，用全面的观点去分析，用辩证的方法去评判，不能大而化之，一概而论。
3.1 用发展的观点审视看病贵 医疗卫生事业的发展既随着国家经济社会和各项事业的发展而发展，又有其自身发展规律。分析看病贵既不能脱离中国的国情，又要充分考虑到医疗卫生事业自身发展规律。用发展的观点看问题，就要用历史的眼光、长远的眼光、客观的眼光来比较和分析，既要认清过去，又要面向未来。根据医疗费用的增长数字来分析看病贵，可以用“纵向比较评价法”，即以时间为横坐标，以医疗费用的变量为纵坐标，通过近10年来医疗费用变量曲线的升降变化进行分析。根据卫生部的统计数字，近8年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，在市县两级医院，其中药品收入增加占医院总收入增加额的54%以上。医疗费用的增长速度既高于同期GDP的增长速度，同时也大大高于居民人均收入的增长幅度。因而，群众普遍感到看病贵是客观存在的。
用发展的观点审视看病贵，其中一个重要的深层次原因是卫生人才的逆向流失，导致基层卫生机构进入非良性循环的怪圈。国家培养了大量医学专业技术人员，真正在农村、在城市社区留得住、用得上、技术全面、群众信赖的却很少，学历层次高、技术过硬的技术人员往往过不了几年又逆向流入城市。据统计，目前农村乡镇卫生院中，本科毕业生仅占1.6%，大专生占16.1%，中专生占59.9%，有21.6%的卫生人员没有专业学历。这种低学历的人员结构导致基层医疗机构进一步凋敝，进而导致病员的流失，这种不合理的病员流向如逆水行舟加重了群众的看病负担。
3.2 用全面的观点分析看病贵 医疗费用的过快增长，除了医院自身的原因外，还有诸多外部因素，不能把“帐”全都记到医院头上，把“板子”打向一家。随着我国经济社会的快速发展，物价水平和人员工资水平有了较大幅度的提高。医院是一个人流、物流相对密集的集合体，每天要消耗大量的耗材、物资。水、电、煤、气价格上涨，各种耗材费用增加，大大增加了医院负担，医院要建设、要发展、要与社会各业同步增加医务人员的工资待遇，要应对医疗差错事故的风险赔偿，要支持后勤、车辆、维修、管理等各系统的正常运转，需要合理、正当的业务收入。应当承认，我国各级医院医疗技术服务的价格水平总体偏低，不能体现医疗技术的劳务价值。按照成本核算，随着社会物价总体水平的上涨，医疗收费价格特别是技术服务价格应不断上调，医院的合理诉求应当得到应有的尊重。只有形成与社会良性互动的医疗服务价格形成机制，才能有效地克服乱收费、以药养医等问题的发生。政府投入不足、医疗服务价格形成机制不健全、政府有关部门的监督管理不到位、药品流通秩序混乱、医疗市场发育不充分等诸多因素的综合作用，造就了当前医疗服务体系的现状，使看病贵成为一种顽症和痼疾。
3.3 用辩证的方法评判看病贵 认识、分析、解决看病贵，不能用僵化、固定、一成不变的印象和观点来看问题，必须用辩证的观点、普遍联系的观点深入认识、认真分析其中的原因，找到科学的解决方案。
有的专家学者说在中国看病“既贵又不贵”。这种观点看似离谱，其实细细分析，确有其可取之处。从医疗服务体系和医疗服务过程来分析和比较可以看出，在大医院看病贵，在基层医院看病不贵；看病买药的费用贵，医疗服务的收费不贵；服用新特药贵，普通药不贵；进口药、合资药贵，国产药不贵；大型设备检查收费贵，普通检查收费不贵；医疗服务的手术费、重症监护等特殊服务贵，一般诊疗服务不贵；对经济困难的人来说贵，对有钱的人来说不贵；对自费看病的人来说贵，对享受医疗保险和新农合的人来说可能不感觉贵。
这是一种辩证的比较，另一种是与外部的比较。医疗服务的价格水平提高了，但社会其他行业的价格、收费水平有许多也有快速的增长，有些甚至超过医疗服务价格的上涨水平。如旅游景点的门票从10年前的不足5元钱普遍上涨到50元以上，平均涨幅超过10倍；住房价格，国家虽采取各种平抑房价的调控措施，但在大中城市房价总水平每年仍以20%以上的速度增长；病人住院床位费二、三级医院平均每天30元左右，提供的服务远超过星级宾馆，而收费价格与后者相去甚远；名牌大学的教授到校外去讲课，一天的授课费动辄几万元已不稀奇，而医学专家教授的出诊费、手术费在看病贵的社会呼声下，短期内却难以得到应有的价值体现，如此种种，不一类举。
综上所述，看病贵问题是客观存在的、无可争辩的事实，但要正确认识看病贵，需要辩证分析，客观比较，不能一概而论，以偏概全，只有这样才能找到解决问题的钥匙，而不失偏颇。
4 从落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的战略高度来认识和解决看病贵
全面落实科学发展观，努力构建社会主义和谐社会，是当前和今后长时期内的一项首要战略任务。卫生工作直接关系到广大人民群众的切身利益，是全面落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重要一环。解决看病难、看病贵不仅是卫生工作、卫生部门的问题和责任，也是政府和全社会的共同责任。
4.1 把解决群众看病贵问题提高到落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的战略高度来认识 看病贵问题是群众强烈反映的热点问题之一，事关群众的身体健康和生命财产安全，与广大人民群众的切身利益密切相关。解决的好，可以有效维护人民群众的健康权益，反之，就会损害人民群众的利益。如果这一问题长期得不到解决，群众有病无处医，没钱治，损害健康，危及生命，就必然影响社会公平、和谐、安定、有序。构建社会主义和谐社会的进程就会受到影响，以人为本的科学发展观就不可能真正落到实处。
4.2 必须从落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的战略高度着力解决看病贵问题 胡锦涛总书记提出群众利益无小事，必须时时刻刻把群众利益放在心上，尽心尽力把涉及群众利益的事办好。卫生部部长高强要求落实总书记的重要指示必须从自身做起，从能够解决的问题做起，从群众反映强烈的热点、难点问题做起。积极想办法，出主意，采取有效措施，缓解城乡之间、地区之间、不同收入群体之间获得医疗卫生服务的差距，让群众看得起病、吃得起药，逐步实现卫生服务的协调和谐。没有健康，就没有小康。健康是群众的基本权益，是保持正常工作和生活的前提。居民健康已成为经济社会发展的重要目标，国民健康素质已成为物质文明和精神文明建设的具体体现。解决群众看病贵问题，提高人民群众健康水平，不仅是居民和社会的责任，也是各级政府的责任，各级政府应该把保障群众健康权益放在构建社会主义和谐社会、保障经济发展、维护社会稳定、提高国民素质的大局中，统筹谋划，统盘部署。
看病贵问题的成因是综合的、复杂的。如果把社会看作是一个完善的系统，卫生部门是一个子系统，造成看病贵的原因既有社会层面、整个系统的原因，也有子系统的原因。组成各个系统的要素是多元的，这些要素在系统框架内按照各自的规律共同作用、互相影响、彼此消长变化的过程，以及各过程之间相互联系、相互制约的承继关系，是形成目前医药费用过快增长，从而造成看病贵的原因。只有采取系统分析、过程分析、要素分析、比较分析、宏观与微观分析相结合的方法，理清层次，找出主要过程和过程中的主要因素，才能从复杂的成因中理清思路，明辨成因，从而为解决看病贵问题提供依据。
济宁市卫生局，山东济宁 272000