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Analysis of doctor-patient disputes in the out-patient medical service and prevention
Enjun Zhonga,Yan Zengb，Xiao Mengb，Qingguang Zengb
Abstract OBJECTIVE To improve the physicians’ medical moral standard in out-patient department,strengthen physicians’ medical servicing quality and technique levels,reduce or avoid the dissension between physicians and patients in out-patient department.METHODS To strengthen physicians’ management,eliminate both sides mistrust or misunderstand of physicians and patients,consummate system,uphold justice,award and punish clearly,and strive for the development in improvement.RESULTS Along with the improvement of medical servicing quality,patients’ discontent ratio descend,dissension decrease,and patients’ satisfying ratio increase.CONCLUSIONS By the strict managing measures of out-patient department,we solved the contradictions of physicians and patients effectively,insured out-patient work proceed normally and orderly.
Key wordsout-patient medical service;doctor-patient disputes;prevention
a Department of Out-patient,Chongqing Guard Army Hospital of the Chinese People’s Liberation Army,Chongqing 400010,China
b Henan Provincial General Hospital of the Chinese People’s Armed Police Force,Zhengzhou 450052,China
Correspondence to:Yan Zeng,wjyyzy@sohu.com
摘要： 目的 提高门诊医务人员医学道德水准，加强医务工作者医疗服务质量和技术水平，减少或避免门诊部医患纠纷的发生。方法 加强门诊医务人员的管理，消除医患双方间的疑惑或误解，完善制度，伸张正义，奖罚分明，在改进中求发展。结果 服务质量提高后，患者投诉率下降，医患纠纷减少，患者满意度提高。结论 经严格的门诊管理措施，有效地解决了医患矛盾，确保了门诊工作正常有序地进行。
关键词： 门诊医疗；医患纠纷；防范
门诊工作是医院的窗口，也是验证一个医疗单位水平的主要方面，在当今社会发展中也是医患矛盾多发之地。医务人员在挂号、检查、收费及诊疗工作阶段语言及举动稍有不慎，可引起患者或家属的不满，导致纠纷发生。因此，应采取“缓兵之计”，对外“大事化小”、“小事化了”，多做自我批评求得患者的谅解，对内要明确是非，奖罚分明，伸张正义。若将事情闹大将会影响医疗单位在社会上的声誉，后果会影响该单位在本地区的发展。笔者结合数年的工作经验，现将处理门诊医患纠纷的方法浅谈如下。
1 医疗纠纷发生的原因
1.1 医方因素引发纠纷 医疗纠纷的发生从院方来看，涉及医疗责任心、服务质量、技术水平、医德医风、人员素质及规章制度等方面［1，2］。
1.1.1 缺乏责任心 少数医务人员缺乏高度的责任心，工作中不能严格执行医疗规章制度，疏忽大意而导致医疗纠纷。在这种情况下，医务人员应本着实事求是的态度，诚恳地向患者及家属多做自我批评，并承担责任，取得患者及家属的谅解，以免事态进一步扩大。
1.1.2 缺乏服务意识，引发纠纷 在医疗活动中有相当一部分医疗纠纷的产生与医疗和护理活动本身无关，而是由于少数医务人员缺乏职业道德素养、服务态度较差、服务质量不高造成的。这种情况虽然构不成差错事故，但严重影响了医患关系。疾病的过程是复杂多变的，往往在正常医疗中也会出现意外，如在过敏试验中出现休克死亡、使用庆大霉素造成耳聋等。这些情况本身并不构成事故，但由于医务人员服务不周，态度生硬，解释不耐心或不全面，致使患者产生不信任感，如若接受治疗后发生意外，患者及其家属往往难以接受，从而导致医疗纠纷。
1.1.3 缺乏医患沟通，由误解而引发纠纷 由于医患关系的特殊性及医患在专业知识方面的差异，医患双方特别要注意沟通。医务人员如不重视、不善于进行医患沟通极易导致医疗纠纷：（1）不重视医患沟通。临床医师往往重视手术、治疗而忽视患者的心理需求和情感需求，不愿意抽出时间接待患者和家属，不能详细地告知患者检查 项目、治疗方案及其目的、意义和可能的医疗风险。对患者的疑问，不是给予耐心地解答，而是简单敷衍。患者被动接受治疗，一旦发生并发 症，即使是目前医学所不可避免的并发症，患方也常常不能理解而与院方无休止地争论，甚至采取拒付医疗费等对抗方法。（2）不善于医患沟通。在医疗纠纷中，常见由于医务人员语言表达不准确引起的医疗纠纷。也容易引发不该发生的纠纷。
1.1.4 缺乏耐心解释 医疗服务的对象是不同的个体，同样的治疗、同样的药物，患者反应不同、效果不同，并发症、过敏反应、医疗意外等是随时可能发生的，有些是当前医学无能为力的。面对医疗中的诸多未知数，医务人员在交代病情时一定要客观中肯，交代预后，不可把话说得太绝对，对疾病的治疗不要先打保票。医务人员应对患者及家属详细交代病情，对患者提出的疑问耐心解释，充分说明可能发生的意外情况，交代预后，不要随便吓唬患者，在掌握分寸的同时，对可能出现的意外可说重一些，以免出现意外时家属毫无思想准备而引发纠纷。
1.1.5 缺乏负责精神 在疾病发生发展过程中，症状和体征有一个逐步暴露的过程，患者最初就诊时医师的印象诊断可能是正确的，但是随着病情的进展，又否定了原来的诊断，这是常有的情况；同时由于每个单位的条件、设备和医师的技术水平等因素，对同一疾病的认识不同，也会有不同的治疗方案，甚至会出现某种疾病在发病初期，症状不典型阶段时的误诊误治。当患者再就诊时，有的医师缺乏对同仁负责的精神，不假思索地随便评价、指责前面的医师、医院，造成医患关系不和谐。
1.1.6 缺乏医德 受社会某些不良风气的影响，近年来，“吃、拿、卡、要”之风在少数医院、少数医务人员中还存在，患者及其家属为找名医看病，或为了手术安全，往往要给医生送礼，虽然绝大多数医务人员都能正确处理，但也有极少数医务人员吃请、收红包。常言道“吃人家的嘴软，拿人家的手短”，一旦暴露出来，就可能酿成纠纷。另外，医务人员用患者名字开“搭车药”、给患者出示假诊断证明等酿成的纠纷也并非罕见。
1.2 患方因素引发纠纷 极少数患者缺乏道德素养，在家庭、社会或个人等问题上不顺心，故意无事生非，小题大做，对医务人员妄加指责，达到索取经济赔偿的目的。如一例60岁的患者对医保规定不满，医师为他开了项20元的检查，该患者拒绝交费并与医生大吵，原因是医生未先说明先交费，其他患者说他无理取闹，并劝他到其他医院诊疗，但该患者大发雷霆地说：“到哪个医院都要给医生吵”。对于这样的患者，要顺其自然，以不激惹为上策。
1.3 社会因素引发纠纷 随着人民群众物质文化生活水平的逐步提高，群众对医疗保健质量的要求越来越高，有一些粗知医疗知识的患者对医疗过程提出疑问，或者提出一些不当要求甚或无理要求，如果医务人员缺乏耐心，不善于与患者沟通，就会引发患者的不满，甚至产生纠纷。
2 医疗纠纷的防范
2.1 加强学习，拓宽知识范围 门诊工作人员要定期认真学习业务知识及其相关的医学心理学、医学伦理学等社会学科，掌握和患者交流的工作技巧，用简单、通俗易懂的语言来回答患者的提问，履行《医疗事故处理条例》中的告知义务，将患者的病情、检查和疾病的治疗、结果等以适当的方式告知患者或家属，使其心中有数。
2.2 加强对医务人员的医德医风教育和检查工作 在实际工作中，要使每位员工提高职业道德修养，增强工作责任心和对患者的同情心，加强服务意识，教育医务人员规范服务语言，提倡礼貌用语，用耐心、细心、热心去服务每一位患者，以精湛的医疗技术及良好的职业风尚去赢得患者的信任，提高医院的整体形象；对服务态度差、工作不负责任的人员严格查处，按医院规章制度进行处罚。
2.3 强化法律意识，树立法制观念 组织医务人员学习有关医疗法律、法规，使医护人员自觉地依法行医，有效地避免医疗纠纷的发生。因此，医务人员通过法律学习要具备以下两点意识。
2.3.1 树立纠纷意识 医务人员应更新观念，树立纠纷意识，在诊疗活动中经常保持清醒的头脑，认识到自己的一言一行、一举一动若稍有不慎就会引起患者的不满，就有可能引发医疗纠纷。
2.3.2 加强举证责任意识 新的《医疗事故处理条例》规定，在举证责任的分配上使医疗机构承担了较大的责任。在医疗诉讼案中，原告患者只需证明自己曾在被告处接受过诊疗并在诊疗后出现了人身损害后果就算完成了原告的举证责任。此后的举证责任由被告（医院）提供证据来证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，如果医院不能提供充足有利的证据，即举证不利，将承担败诉的后果。因此医务人员应当有举证意识。在诊疗活动中不能重治疗、轻病历，不能只做不记或只说不记，门诊医生要按门诊病历书写要求认真、真实、按时填写，尤其是对打架斗殴、酗酒、慢性复发性疾病等。另一方面，患者及其家属自控能力低、心情烦躁者，极有可能将矛盾转嫁到医院，因此，医务人员除了提高自身诊疗技术、改善服务态度外，对有可能成为以后出现医疗纠纷时的法律文书及决定自己在医疗官司中命运的重要证据、病历等治疗处理资料，要认真填写，按规定保管。在门诊工作中制订相关制度，规范医疗行为，以便更好地为患者服务，维护自己及医院的合法权益［3］。
反思众多医疗纠纷，我们可以看到，在对患者实施治疗的整个过程中，除医疗技术水平提高外，在注重强化医务人员的职业道德教育，提高他们的职业道德素质，同时更要注重医务人员与患者沟通的技能提高，培养和营造和谐的医患关系，尽可能避免各种医疗纠纷的发生。
3 纠纷的处理
3.1 疏导、转移 发生纠纷时，患者及家属情绪激动，一触即发，如不及时处理，很有可能造成严重后果。因此，门诊相关科室领导应在第一时间及时赶到现场，劝解患者，请患者到办公室坐下商谈，这样既可以避免群众围观现象，维护医院门诊的正常工作秩序，又可以防止矛盾激化升级。处理时首先请患者及相关人员坐下，送上茶水，以礼相待。
3.2 解除疑惑，消除误解［4］，耐心倾听 待争执方情绪稍稳定后，询问发生纠纷的原因，若患者及其家属因情绪激动而出现过激言辞时，此时应胸怀大度，让其发泄，以示理解，但不赞同，继续以礼相待。查问原因，若因医务人员服务不到位、就诊不方便引起的不满，我们可以代表院方向患者表示歉意，并尽量满足患者的要求，必要时由当事人当面向患者赔礼道歉。但如果不仅仅是服务方面的问题而与诊疗有关，在未调查清楚之前不可轻易表态，以免为以后解决纠纷带来不利。此时，要求医务人员说话要掌握分寸，要以高度重视的态度，进行调查研究，谋求进一步解决的方法，以诚恳的态度取得对方理解，消除疑虑和误解。
3.3 坚持原则 在处理医疗纠纷时，对内不偏袒，对外不做无原则的让步，做到公平、公正。对于医院没有过失，只是由于患者缺乏医学常识，对诊疗行为不理解造成的纠纷，要耐心地向他们讲解有关医学知识、诊疗的风险性、可能出现的不良反应及预防等，取得他们的认同，使矛盾大事化小、小事化了；对个别心怀叵测的人，要重证据敢于明确表态，打消其无端索赔的侥幸心理，在医务人员没有过失的情况下，要据理力争，正告患者，医院是不怕患者的胡搅蛮缠的，可告知患者索赔的依据和方法，让患者通过法律等正常途径索赔；对于极个别无端闹事者目无法纪、围攻辱骂、毁坏公物、行凶打人、扰乱秩序的破坏行为，我们要有自我保护意识，不畏惧、不退缩、不迁就，在坚持原则从容应对的同时，应立即向上级领导汇报，向保卫部门通报联系，必要时向110报警，抑制事态发展。在任何情况下，不鄙视对方，坚持晓之以理、动之以情，以理服人，依法办事。对确实受到侮辱、委屈的医务人员要设立委屈奖。做到公平、公正、合理、和气、和谐地处理好每一起医疗纠纷。
4 建章立制，防患于未然
医疗纠纷发生在医院，首先应从医院自身找原因，做好规避防范工作。医方必须组织医护人员认真学习掌握医德规范，更新业务知识，不断提高医疗业务技术水平，加强医疗质量管理，严格制订和执行各项规章制度及操作规范，总结经验教训，层层把关，建立健全医疗管理制度，逐级落实医疗质量责任制，要认识到良好的医疗质量和服务质量是防止医疗纠纷的根本保证，使全体医务人员牢固树立以患者为中心的服务理念，把医务人员的思想素质教育放在首位［5］，尊重患者的权利，增强法制意识，依法办事，医疗纠纷才能防患于未然。
参考文献
1 李育民,王俊,李萍.我院减少医疗纠纷的做法.中华医院管理杂志,2001；17(10):607-608.
2 武晓华,李培霞,张淑红.我院防范护理纠纷的几点做法.中华医院管理杂志,2002；18(9):528.
3 李曙光,江路红,李维林,等.依法加强医院管理预防医疗纠纷的发生.解放军医院管理,2001；8(4):296-298.
4 何维林.解除疑惑消除误解.中国医院管理,2003；5:59-60.
5 王发强,郝瑞生.经常性医疗工作的质量保证.武警医学,1996；7(4):240.
（1.重庆市警备区门诊部，重庆 400010；2.武警河南总队医院，河南郑州 450052）