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摘要： 当今社会对医疗行业提出种种质疑，把市场经济社会和政府的社会政策，尤其是医疗卫生政策残缺不全所造成的社会矛盾集中到医疗系统。而当我们在强化政府责任的必要性的同时，不能忽视了医生是高强度脑力劳动和高风险的职业，其“产品”是一个依靠他们的聪明才智和潜能不断创造的过程，不是把人放在工厂流水线上生产的产品。假如医生的医疗行为受到过分规管，对所有病人的病情全部按书治疗，甚至为了捍卫医生自身的权利而不得不在自己与病人之间设置重重屏障。这样会在病人生死攸关的时刻，医生却拘泥于规章程度，失去治病救人所需的灵活性和积极性。本文旨在通过讨论医生的知能、自主、伦理与权威的关系，提倡尊重和保护医生的专业自主，保证就诊者的最大利益。
关键词： 医生；专业知识；专业自主；医学伦理；医学权威
社会舆论近年对医院和医生提出更高的要求，同时也要求政府对医院和医生的行为进行更多介入和监管。如政府对单病种规定最高收费标准，严禁医生开大处方和大检查等。总之，就是要求医院“一切以病人为中心”。
在境外，医生的专业自主行为主要是接受行业协会的指导，政府通过行业协会监督整个行业的行为。在境内，协会基本没有发挥这个作用，我们采用的是单一的以行政为主导的社会监督体制。这种模式在现在这种环境下只能通过思想政治教育和“运动”实现医生的专业自律，基本上忽视了或根本就没有重视医生的专业自主。
医生是高强度脑力劳动和高风险的职业，境外对医生等高强度脑力劳动者的专业自主非常尊重。认识到只有充分尊重和保护他们的创造性劳动，调动他们的积极性，才能发挥他们的聪明才智和潜能，才能有效地促进医学科学技术水平的提高，才能更好地为病人服务。尊重和保护医生的专业自主，其实最符合病人的最大利益。毕竟医生面对的是病人，而不是工厂流水线上的工业产品。假如医生的医疗行为受到过分规管，甚至如流水线上的工人一样，为医生制订出各种条条框框，规定医生只能严格按操作规程治疗病人，则可能会引致医生只知操作规范，对所有病人的病情全部按本子办事，甚至为了捍卫医生自身的权利而不得不在自己与病人之间设置重重屏障。这样会在病人生死攸关的时刻，医生却拘泥于规章程度，失去治病救人所需的灵活性和积极性。
1 专业知能、专业自主、专业伦理与专业权威
“专业（profession）”一词有三个含义：一是专门研究某种学问，或从事某种事业；二是专精于某种学问或事业；三是具备专门知识才能和道德的人。英文字典将“专业”解释为“需要接受高级教育的一种职业”。因此，专业必须以特定的知识为基础，以特定的职业作背景，所以“专业知能（professional knowledge and skills）”成为专业的重要特质之一。
专业的人员在运用其知识时，必须依自己的知识权力行事，不受他人行政权力的干涉，这就是所谓的“自主（autonomy）”，是具有独立、自由及自我引导的性质或状态。所以，“专业自主”具有独立和自由行使其专业知能的涵义。任何专门的职业行事时，如果处处受制于他人，可能很难构成专业的要件。因此，“专业自主”也应该是专业的重要特质之一。
作为一种特殊的职业，医生在自由行使医生的知能时必须慎重行事，否则可能会带来一些困扰或问题。尤其是当医生面对一些求治的患者，采取什么方法和使用什么药品都需要非常慎重，否则可能会影响到患者的生存数量和生存质量。这就是涉及我们所说的医学伦理要研究的问题了。所谓的“伦理（ethics）”一般有两种涵义：一是人类道德的原理；二是人际关系中所共同遵守的规范。而韦氏新辞典对“伦理”有三种涵义的解释：一是处理好坏、对错或道德责任和义务的规律；二是一串的道德原则或一套的价值；三是管理个人或职业的行为原则。所以，我们谈到“伦理”时，多少会涉及“意志自由”、“责任”、“义务”、“价值”、“道德”和“标准”等议题，这也是从事专门职业所不可避免的实际问题。因此，“专业伦理”也是形成专业重要特质之一。
专业权威特指具有他人无法替代的知识和技能的一类人。专业权威的建立，需要长期的经验积累和他人的肯定，而不是自我认定。任何一种行业之所以具有权威，一定有其特质存在。因此，“专业权威”也是形成专业重要特质之一。
综上所述，“专业知能”系指专门的知识和能力；而“专业自主”则指专门职业人员自由和独立行使其专业知能，而不受他人支配或干涉的行为与态度；“专业伦理”则指专门职业人员运用其专业知能时，能够遵循的价值规范；“专业权威”特指具有他人无法替代的知识和技能的一类人。
实践经验表明，专业缺乏“知能”是空的，无法“自主”是假的，缺乏“伦理”是乱的，缺乏“权威”是虚的。
2 专业知能、专业自主、专业伦理及专业权威之间的关系
2.1 专业知能是专业自主和专业伦理的基础 具备大量的知识和技能是衡量“专业”的重要指标之一，“救命恩人”就是社会对拥有医学知能且能将人从死亡边缘抢救回来的医生的一种尊称。要获取这种知能，他必须接受长期的专业训练。一位医生所需具备的知识应该包括：基础医学学科知识、临床实践的基本经验、继续教育的现代医学知识、对于医学的目标、目的和价值的认识，同时具有哲学与历史根源的知识。是否每一位医生都具有这些全部的知识呢，可能因人而异，但他至少应具有其中部分知识。医生如果没有这些知识，是无法行使专业自主的。一位没有具备医学知识的医生，根本就无法为病人诊断病情，更别提为病人开处方了。我们现在在强调医疗模式的转变，一位医生，若是具备了专业知能，同时又具有良好的医德，绝对不可能见死不救或只认钱不看病。同样地，一位具有良好的专业知能的医生，在需要独立自由行使其医疗或辅导权力时，无论医疗还是处理患者事务，较能得心应手，不至于出差错；而且，这样的医生也会具有医学责任感，会处处为病人着想，在治病救人的过程中不会危害患者的生命和损害患者的健康权益。
2.2 专业自主是展现专业知能的利器 “自主”是专业重要的特质之一，一位医生有了丰富的专业知能，必须能够独立自由地运用其知能，才能发挥其所学；若是处处受制于他人的干涉或压抑，则专业知能很难展现出来。试想，一位医生开处方，若要处处经过许可，则大家不可能肯定“医生”是一项专业。因此，专业自主可说是展现专业知能的利器，否则空有一身本领，难以有效施展，终究还是“英雄无用武之地”。尤其医学本身具有动态性、复杂性、多样性和未知性，一位医生面对患者各种疾病的变化和进程，有时必须当机立断，有时必须灵机应变，不能用单一方式来处理，不能和流水线上的工人一样严格按操作规程处理，才能达到医疗效果。不管是当机立断或灵机应变，都在考验医生的知能和自主。因此，专业自主是一项利器，但必须慎用。
2.3 专业自主提供专业伦理的思考空间 专业知能和专业自主决定专业人员具有独立做出决定的能力，但所做决定必须顾及其可能产生的后果。例如：医生依其专业能力所做的专业判断和决定，其结果是否影响到患者的健康权益和身心发展，就值得加以思考。假如医生没有进行这些专业的决定，可能就不会涉及专业伦理的问题。由此而知，专业自主和专业伦理的关系，如同“自由”与“自律”关系一样，是相当密切的。
2.4 专业知能和专业自主需要专业伦理的支持 专业知能和专业自主如果缺了专业伦理，很容易导致人们为所欲为，不会顾及到行为背后可能产生的影响。就整个社会或医学发展而言，是相当危险的，它不仅会使社会趋于混乱状态；而且更会加速社会的解体；尤其是富有治病救人责任的医生，更不容忽视。所以，专业知能和专业自主需要专业伦理的支持，才会可大可久。若能兼顾专业的伦理，其所采用的方式及其影响，是否会有所不同，值得大家共同来探索。
2.5 专业权威与专业知能、专业自主与专业伦理的关系 医生的专业权威包括两个方面：一方面是在医学界内部，一些医生具备某些别人不具备的专业知识或专业技能，因此受到特别的尊重，具有特殊的话语权；另一方面是对整个社会而言，医生对疾病的判断处理应该得到社会大多数成员的认同。如果社会的大多数人质疑医生的权威性，例如：怀疑医生所进行的治疗方案的制订，怀疑医生所采用的药品和治疗的手段，乃至怀疑医生所说的一切等，则表示医生这个行业已经受到挑战，医疗界已经没有专业权威。
假如专业知能和专业自主力量大于专业伦理，这时专业权威可能会招致批评，也会受到挑战。因此，专业权威的建立，若无专业知能、专业自主与专业伦理的配合，将会流于空谈，犹如空中楼阁。医生为了稳固自己的专业权威，强化自己的专业知能、专业自主与专业伦理，可说是最重要的自我提升。
3 影响医生专业知能、专业自主与专业伦理发展的因素
医生之专业权威经常会受到置疑，主要有一些因素影响到医生专业知能、专业自主与专业伦理的发展。
3.1 基础磨炼和专业训练的时间太短 目前中国医生的“成材”时间比过去远远缩短，同时也比世界上其他地区和国家快得多。在境内，一个主任医师15年就可以成就，似乎有点不可想象。而在美国，要成为专科医生，一般最快也要到40多岁。我们知道，目前的临床医学依然是经验科学，经验与数量成正比。对于一个有成就的医学专家来说，时间较长，接触的病例越多，专业医学会更扎实，能“速成”的医学专家应该很少才对。目前医患矛盾复杂，与医生普遍缺乏基本素质磨炼之间似乎有一定的关系。
3.2 医生在职进修意愿不强 医生知能光靠学校的有限时间课程教育是不够的，因为社会变化及科技进步太快，今日之所学未必适用明日之医疗，所以医生在职训练显得相当重要。目前初级医生的进修意愿不够强烈，得到高级医生职称的医生安于现状的情况很多，整个医疗界受社会的一些不良思想影响较重。或者说，医生的价值没有真正得到社会的普遍认可，都有可能是医生进修意愿较低的主要原因。处在医生进修意愿不够强烈的环境下，一些学会、协会举办的学术讲座也多是流于形式。在这样的大环境下，要想有效地提高医生的专业知能，无异是缘木求鱼。
3.3 缺乏一套有效的资格认证规则 长期以来，国家或各省相关部门始终未能建立一套严格有效的医生证照考试制度，有些地区甚至为了提升本地区的人才数量水平，放宽了准入标准，甚至泛政治化。国外的医生、律师、建筑师、会计师等行业，全部有严格的准入制度。为了取得从业资格，准从业者们必须通过一套严格的筛选程序。只有完全符合标准的人才，才有机会从事专业工作。如果境内的医生全部经过权威的专业资格认证，社会大众一定会承认医生的专业权威性。如果可能影响他人一生发展的医学工作者，只要毕业或结业之后，不必经过任何的医生证照考试，即可取得医生资格，实在很容易让人怀疑其专业的权威。毕竟人命关天，敢于把自己的生命交给这种医生的人，实在是没有其他的选择。
目前我国的医生认证程序在提升医生的专业知能、专业自主与专业伦理方面，基本上不起作用，很难保证从业者的质量。尤其是一次认证终身有效，对于医学品质与诊疗技术的提升没有任何的作用。还有我们的继续教育学分制度流于形式，甚至出现权力“寻租”现象。
3.4 缺乏适当专业伦理准则 “专业伦理的准则”在于约束专业人员行为或操守的道德原则或规范，其目的在于促进其会员向社会提供更佳的服务，并驱逐同行中不良分子。世界第一个专业伦理准则是美国医学学会于的1848年所定的伦理准则（American Medical Association' Code of Ethics）；然而，目前国内医生专业团体之伦理准则仍是相当缺乏。
4 建立医生专业权威的途径
医生专业权威的建立，可以提高医生的专业地位。医生专业地位的提升，必须有专业自主、判断及其他专业权威的特质。
4.1 确立医生终身学习的医学信念 “信念”可说是影响个体行为的关键因素。所以，要改变医生行为或增进医生专业知能，必须首先改变医生信念，也就是再造医生的心灵。不可否认，时代进步相当快速，有些医生会不可避免地陶醉于市场经济的“金钱”思维中，于是在医疗过程中或处理患者问题的行为上，难免会格格不入或产生挫折，其中的原因之一在于医生观念未能与时俱进。一位医生要有新观念，必须秉承学无止境的终身医学观，只有具备此种观念的医生，才会有进修的意愿，才会不断地提升自我的专业知能和自主，才会让社会大众肯定医生的专业权威。
4.2 不断反省、思考自己的专业表现 医疗是一种助人的工作，也是一种服务性的工作，尤其对于患者身心健康发展影响甚大。一位有责任感的医生，经常会反省自己的医疗行为和表现，是否尽到自己的责任、是否能够帮助患者有效的治疗、是否危及患者健康的权益，对于这些问题的不断省思，医生会采取各种策略来改进自己的医疗行为，增进自我的专业知能，强化自我的专业道德，提升自己的专业权威。若医生们都有反省思考的能力和行为，相信患者必是受益无穷。
4.3 纠正不恰当政策环境和修正不合时宜的相关法规 前面写了很多医生方面的知能、自主和伦理的问题，其实影响这些医生特有的特质的外界因素也是非常重要的。比如，现行国家投入不足，对医院给政策不给钱的做法；医疗事故的举证倒置的法律规定；医院分解任务指标到科室再到个人的激励措施。过去医生在医疗上之所以不敢做主，处处听命于医院之指示，主要在于过多的行政干预。面对过多的规章制度，部分医生为求安定，生怕“违者必究”，只好医院有怎样的规定，就做怎样的事情，不敢越雷池半步，基本上没有专业自主性行为。
在法治的国家，有些法令是必要的；但是过多或不当的法令，反而是制造社会矛盾的恶法。由于《医生法》已赋予医生专业自主权；所以各级主管医学行政机关应本着《医生法》的精神，将影响或违反医生专业自主行为的各相关法规，逐一检讨，该废止者，立即废止；该修正者，尽速修正，以确保医生专业自主发展。同时要谴责危及医生身心健康的行为。
4.4 减少各级行政部门不恰当的干预 如果各级医疗行政部门给予医生过多的介入或不当的干预，不仅影响到医生的专业自主；也会影响到医疗的效果。所以除非医生医疗行为已足以伤害患者健康的权益，否则行政人员应该对医生的医疗行为加以尊重。笔者认为，过多地渲染个人或医院的“先进”的医疗行为（事迹）是不恰当的。因为每个医院、每个人都有自己的医疗风格、不同的服务人群和经济环境，这也是对他们的医疗专业自主行为的尊重。
4.5 建立一套完备的医生证照考试制度 任何一个专业团体，为了维持其最高品质和水准，其成员都要经过一套严格的资格考试；然而，目前唯独医生行业，却不必经过此程序。过去不必经过任何的医生证照考试，难以保证医生品质，对于医生权威的建立有不利的影响。目前，“一证定终身”的做法，形式大于实质，质量依然得不到保证。因此，为了保证医生的质量和权威，还是要呼吁建立一套完备的医生证照考试制度，不能只经过初考、实习就可获得适用于全国各地的医生证书。若是长久如此，良好的医学品质得不到保证，医生的权威会受到置疑，更多的社会问题得不到解决，会严重影响到社会的进步与发展。
4.6 制订适宜的医生专业伦理准则 在任何的专业团体中，都会制订“专业伦理准则”让会员们遵守。当然，这些准则是会员们的共识，道德约束远大于法律的制裁。目前国内医生专业团体所定的专业伦理准则尚不太完备，虽然一些地方也有自己的“宣言”，但多是一纸空文，没有约束力。当然，专业伦理信条只是一种规范的力量，故条文不宜过多，尽量简明扼要，以会员易于了解和遵循为准。这对于专业伦理的提升和专业权威的建立，应该会有积极的作用。
医生专业权威的建立，并不会凭空而降，它需要医生的自觉、自立和自律。有了自觉，才会不断地反省；能够自立，才会积极的努力；心存自律，才不会损及医生形象。
“知能”是医生专业的基础；“自主”是医生专业的支柱；“伦理”是医生专业的后盾；所以“专业知能”、“专业自主”和“专业伦理”构成专业权威的要件，只要三者兼具，专业权威自然水到渠成。
5 小结
当今社会中，医生专业地位受到相当的影响，专业权威也受到前所未有的挑战，医生们再不自我觉醒、好好努力，恐怕在医学工作岗位上会很辛苦。建立医生专业权威是一条漫长的路途；也是一项艰巨的医学工程，只要大家有信心、肯努力，一定会以良好的姿态迎接医生专业权威时代的来临。
（广东省卫生厅，广东广州 510060）