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【摘要】 护理学是一门理论性严密、实践性很强的独立学科。百余年来，护理学经历了“以疾病护理为中心”，“到以患者护理为中心”，再到“以人的健康为中心”的发展历程。唯有护理工作才能使医师的治疗意图得以实现，临床工作才能得到完善。目前，医患纠纷的数量呈上升趋势，而其中基于临床护理方面的原因产生的纠纷也在极大地增加。这就要求护理人员不仅应具备丰富的护理理论知识和高超的临床业务技能，还必须掌握相关的法律知识。本文拟从临床护理工作中的病历管理入手，从隐私权的概念、权利属性、有关隐私权的法律规定、医患关系的法律性质等方面，对患者隐私权的保护问题进行探讨，以期医疗机构加强对病历资料的管理工作，提高医护人员特别是护理人员对于患者隐私权的保护意识。
【关键词】 护理 病历管理 隐私权 医患关系
在临床护理工作中，通常会由于以下几个方面的原因造成医患纠纷的发生：（1）护理人员未尽注意义务。如不认真执行“三查七对”制度；擅离职守；不仔细观察患者病情，不能及时准确地向医师反映患者的病情变化。（2）未认真执行诊疗护理规范、常规。（3）错误执行医嘱［1］。上述情况均是在护理人员执行医嘱、对患者提供直接的护理服务时发生。但还应注意到，在临床护理实践中，患者住院期间的病历资料一般是在护士站或护士办公室由护理人员暂时保管，治疗终结后才整理移交病案室，患者或其亲属在此期间查阅病历资料的情况是司空见惯的。然而，对病历资料保管或处置不当同样可以引发医患纠纷，医疗机构同样会面临承担民事责任的风险。以下案例足以说明问题：新婚不久的张女士因妇科疾病住院治疗，其配偶偶然查阅了张女士的病历资料，而入院记录中载有张女士曾经流产的内容，其配偶对此并不知情，后与张女士离婚。张女士遂以医院侵犯了其隐私权为由提起诉讼。本案即涉及因病历资料保管、处置不当致使患者隐私权受到侵害的情况。
1 关于隐私及隐私权
所谓隐私，应为不愿被窃取和披露的私人生活信息。隐私是无形的，是精神性人身要素。如人体的隐秘部位，只是人体这一物质性人身要素的组成部分，但不是隐私，而有关隐秘部位的信息才是隐私［2］。隐私权是自然人享有私人生活安宁与私人生活信息依法受到保护，不受他人侵犯、知悉、使用、披露和公开的权利。属于隐私的私人生活信息内容非常广泛，从家庭成员、社会关系、财产状况，到个人的身高、体重、病史、婚恋史、身体缺陷、健康状况、爱好等，与每个人的日常生活密不可分。而每个人的生活都离不开医院，无论是健康查体还是生病就医，都要与医院发生关系。患者到医院就医，医师自然首先要知晓患者的病情与既往病史，要根据患者的陈述制作门诊或住院病历，而患者作为自然人，其病情与既往病史属于私人信息，当然属于隐私性质，患者对其享有隐私权。由于医护人员提供的是一种与患者的生命健康密切相关的医疗服务，医护人员的执业活动与患者的人身密不可分，患者一般也会配合医师进行诊疗，完全如实陈述自己的病情、病史及相关情况，将本属于个人隐私的各项信息披露给医护人员，这就决定了医护人员在执业过程中很容易掌握和知晓患者的诸多隐私。而患者的隐私即完全记载于病历资料中，因此，应首先明确病历资料中的各项信息属于患者的隐私，患者对其享有隐私权。前述案例中张女士婚前有过性行为并曾经流产，其配偶对此并不知情，与张女士当时的病情及其他病史相比较，该信息显然更属于张女士的隐私。
2 关于隐私权的法律属性及相关规定
自然人的人身权由人格权和身份权构成，隐私权是人格权的一部分。民事权利以权利效力范围的不同为依据，可分为绝对权与相对权，隐私权属于绝对权利，是自然人自出生具有民事权利能力始即享有的民事权利，基于法律的规定取得。绝对权是以不特定的任何人为义务主体的民事权利，其效力及于不特定的任何人。隐私权尽管属于绝对权性质，但自然人在隐私权的权利行使上又具有相对性，这种相对性体现在医患关系中，便是医师的知情权，患者行使隐私权要受医方的知情权的限制。患者就医，医院要制作门诊病历或住院病历，患者的症状、病史等病情的个人信息均要完整地记录在有关病历资料中，因此，对于医疗机构而言，此时患者不再享有隐私权。
我国法律并没有明文规定隐私权为一项具体的人格权，现行有关立法对隐私权的独立地位未予确认，但不能因此否定隐私权独立于名誉权等其他具体人格权的地位。隐私权作为一种人格权，我国《宪法》及相关部门法对人格权的保护是有明确规定的。司法实践中一般是将侵害隐私权的行为作为侵害名誉权处理，最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第140条规定，以书面、口头等形式宣扬他人的隐私，或者捏造事实公然丑化他人人格，以及用侮辱、诽谤等方式损害他人名誉，造成一定影响的，应当认定为侵害公民名誉权的行为。最高人民法院在《关于审理名誉权案件若干问题的解答》中再次指出：“对未经他人同意，擅自公布他人的隐私材料或以书面、口头形式宣扬他人隐私，致他人名誉受到损害，按照侵犯他人名誉权处理”。显然，我国法律对于隐私权的保护是毋庸置疑的，隐私权作为自然人的一种人格权，应予保护。
对于患者隐私权的保护问题，鉴于医疗行业的特殊性，除《中华人民共和国执业医师法》（以下简称《执业医师法》）有明确规定之外，国务院、卫生部分别制定了若干行政法规、部门规章，对于医护人员在医疗服务中知悉的患者隐私不得侵犯进行规定。《执业医师法》第二十二条规定，医师在执业活动中要履行“关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私”的义务。《中华人民共和国护士管理办法》第二十四条规定，护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。《医疗机构病历管理规定》第六条第二款规定，因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅，阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。上述规定不仅在我国宪法、民事基本法之外明确使用了隐私的概念，而且还从医护人员的特殊执业者的角度进一步明确了医护人员负有保护患者隐私、不得非法泄露的法定义务。
3 患者近亲属是否有权查阅病历资料——关于医患关系的法律性质
医护人员负有保护患者隐私、不得非法泄露的法定义务，实践中医护人员擅自公布或故意宣扬患者隐私的情况极为罕见，但由于患者的隐私完全记载于病历资料中，妥善保管、处置病历资料，即成为保护患者隐私权的关键。前述提及临床护理中，住院患者的病历资料一般在护士站或护士办公室保存，其日常管理工作亦由护理人员负责，此时如患者明确向医护人员提出不允许包括亲属在内的其他人查阅病历资料，那么护理人员等有关人员一般会格外加以注意，但在患者未予以特别说明的情形下，尤其是面对患者的近亲属，又该如何处理？解决这一问题的关键，在于明确医患关系的法律性质。
所谓医患关系，是指患者到医院就医，医院为其检查、治疗，包括健康查体、门诊、住院治疗、实验性医疗等，从而与医院形成的医疗服务关系。医患关系的双方为医疗机构与自然人，两者为平等的民事主体，具有民事权利义务内容，因此，医疗服务关系本质上是受民法调整的民事法律关系。医疗服务关系从其形成过程看，经历了要约和承诺两个阶段，符合一般合同的特征。患者到医院挂号要求进行诊疗即属于要约行为，医院收取挂号费同意进行诊疗即属于承诺行为，双方达成合意，双方之间即成立一种合同关系——医疗服务合同关系。医疗服务合同关系的主体即医患双方，在此应该明确，“医方”并非指医师或护理人员之个体，而应是医院等医疗机构这个组织。将医患关系中的“医”理解为医护人员是错误的。因为无论医师还是护士，对外均是代表医疗机构履行其医护职责，而非以个人名义向患者提供医疗服务。而医患关系中的患者一方一般情况下即为患者本人，但如患者为未成年人、精神患者或急重症患者，缺乏识别能力，根本不能清楚地表达自己的意思时，此时作为医疗合同的“患方”主体应为患者的近亲属。根据我国民法的规定，近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
医疗服务合同在我国法律中未作为有名合同加以规定，学界对其性质有不同的认识。由于医疗行为的特殊性、技术性、复杂性和专业性，同时医护人员还要受医学伦理的规范，很难用债法中的任何一种合同类型来涵盖［3］，但医疗服务合同关系作为一种民事法律关系，仍然属于民法的债法内容。对于实践中存在的大量的无名合同，《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）确定的处理原则为类推适用。所谓类推适用，是指在法律对某种法律事实和法律行为没有明文规定时，可以按照法律的基本原则、基本精神或者法律中最相类似的规定进行处理。医患关系其法律本质既然应界定为属于民事法律关系范畴的医疗服务合同关系，那么有关医疗服务合同纠纷的处理，也应适用我国民法、合同法的基本原则及一般规定。同时，合同关系除遵循平等、自愿、公平、诚实信用、公序良俗等民法基本原则之外，自身还具有独立的体系和特性，其重要特点在于合同关系的相对性，即合同关系只能发生在特定的合同当事人之间，只有合同当事人一方能够向另一方基于合同提出请求或提起诉讼，非依法律和合同规定，第三人不能主张合同上的权利。据此，患者作为医疗服务合同的一方主体享有合同权利，其有权查阅、复印、复制其病历资料，未经患者本人同意，其他人包括患者的近亲属无权查阅。如前述案例，张女士与医院形成医疗服务合同关系，张女士的配偶不是该合同关系的主体，未经张女士授权，其配偶不享有基于合同关系而产生的查阅患者病历资料的权利。《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》中对有关病历资料查阅、复印、复制的规定，实际就体现了医疗服务合同关系的相对性原则。
4 医疗机构侵害患者隐私权应承担的民事责任
临床护理中因病历管理不善导致患者隐私泄露，患者的隐私权受到侵害，患者有权要求医疗机构承担民事责任。《合同法》规定了当事人在合同履行中的附随义务及合同权利义务终止后的后合同义务，依据该规定，当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。上述两种义务的法理根据均是民法的诚实信用原则。诚实信用原则要求民事主体在从事民事活动时，应诚实守信，以善意的方式履行其义务，不得滥用权利及规避法律或者合同规定的义务。因此，医疗机构在诊疗过程及治疗终结后，均应遵循诚实信用原则，履行保密义务，对其知悉的患者隐私予以保密。护理人员因对病历保管不善被患者以外的他人查阅或由于法律意识缺乏直接向患者以外的他人出示患者的病历资料，导致患者的隐私泄露，从医疗服务合同关系的相对性来讲，属于医疗机构未尽到其合同义务，存在违约行为；从隐私权的绝对权性质来讲，医疗机构未尽到保护患者隐私的法定义务，又属于侵害患者隐私权的侵权行为。根据《合同法》的规定，在责任竞合的情况下，受损害一方当事人可以选择行使其救济权。因此，作为患者既可依据医疗服务合同关系要求医疗机构承担违约责任，亦可依据隐私权的绝对权法律性质要求医疗机构承担侵权赔偿的民事责任。
5 医疗机构应加强临床病历资料的管理工作
医疗机构应严格按照《医疗机构病历管理规定》的要求，加强病历管理工作，应当建立病历管理制度，特别是患者住院治疗期间病历资料的管理制度，在患者所在病区或科室设置专（兼）职人员，具体负责临床病历资料的保存与管理工作。查阅临床病历资料时，原则上应有患者本人在场，因特殊原因患者本人不在场时，应事先征得患者的同意，或由查阅人出示有效的身份证明及已取得患者委托授权的有关证明材料。同时，医疗机构必须加强医护人员的职业道德教育和法律知识的学习，提高医护人员对于患者隐私权的保护意识，明确其对已经知悉的病历内容即患者隐私负有不得泄露的法定义务，避免因病历资料管理不善而对患者的隐私权构成侵害。
【参考文献】
1 王岳.对临床护理中医疗侵权行为的法律思考.中国护理管理，2004；1：6-9.
2 江平.民法学.北京：中国政法大学出版社，2000：296-297.
3 王岳.论医疗合同.中国卫生法制，2002；6：15-18.
作者单位：（山东大学齐鲁医院血液科，山东济南 250012）