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【摘要】 本文主要阐述了近几年来在开展社区卫生服务工作中主要存在的问题，并提出解决问题的办法。存在问题有：一是政策导向问题；二是社区机构的建设问题；三是社区机构解决公共卫生及基础医疗的设施设备问题。要解决这些问题，首先做到政府主导开设社区机构，用政策导向引导社区居民消费；其次是加强对社区机构人才和能力的培养，让社区机构具备解决社区居民医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育问题的能力；第三是统一社区机构的标准建设，配备能解决社区公共卫生、基础医疗的房屋和相关医疗设备，以方便社区居民就诊、健康咨询为目的。
【关键词】 社区卫生服务 问题 对策
随着城乡统筹进程的加快，老百姓对卫生服务的需求越来越高，2007年6月19日吴仪副总理在全国城市社区卫生工作会议上讲话中谈到：实践表明，社区卫生服务在有效缓解群众看病难、看病贵问题，促进居民健康，推进和谐社区建设等方面发挥了重要作用，受到了群众的欢迎。要认真总结经验，努力探索创新，抓住关键环节，加快城市社区卫生服务体系建设步伐，把城市社区卫生工作提高到一个新的水平。因此，怎样解决开展城市社区卫生服务工作中存在的问题，社区卫生管理者们都在积极探索。笔者就如何处理好开展社区卫生服务工作的问题谈谈自己的体会。
1 现状分析
1.1 政策导向问题 自2005年国家宣布医疗改革失败后，社会上各大媒体掀起一系列的医改大讨论。如何解决老百姓“看病贵、看病难”问题成为讨论的焦点。从中央到地方相续出台系列发展社区卫生服务的文件，城市社区卫生服务工作由此受到各级政府的重视。成都市自开展社区卫生服务工作以来，通过创建省级社区卫生服务标准化建设机构和全国社区卫生服务示范区工作以来取得较好的社会效益，然而，通过实际调查，老百姓对社区卫生服务这种新生事物的信任度并不是很高。其原因有：（1）由于医改失败后许多老百姓对医院形成一种恐惧心理，认为医院都是不值得信任的；（2）媒体上经常曝光各种医疗纠纷，甚至有一些无职业道德的记者与发生医疗纠纷的家属联合炒作医院，出现“医疗市场”的大环境不好；（3）媒体对社区卫生服务正面宣传太少，老百姓不清楚社区卫生服务是什么样的机构；（4）药品挂网采购后，社区卫生服务中心的药价较高，老百姓看病用药的费用不但没降，反而有升；（5）开展医疗举证倒置后，医务人员为保护自己，该不该做的检查都上，无形中增添了老百姓的负担；（6）各大城市应势而生的“医闹”严重扰乱医院及医务人员的正常工作环境。
1.2 社区机构的问题 目前，社区卫生服务机构有以下几类：（1）由知名医院（如三甲医院）抽调部分医务人员在外设立的社区卫生服务机构，这一类因其医院的知名度和工作人员的技术力量，很容易被社区居民接受，信任度也由之升高。（2）二甲医院或工矿职工医院整体转型，这一类从硬件到人员配置、技术力量都具有较强的竞争力，只是在公共卫生这一块相对较差，短期内将公共卫生这块做起来，很快就会取得老百姓的信任。（3）由乡镇卫生院或区级一级医院整体转型，这一类比例较大，他们的公共卫生工作相对扎实，但由于长期处于基层，基本医疗技术无法与前两类比，老百姓的信任度相对较差。（4）民营医院增挂，这一类机构主要以盈利为目的，即使开展公共卫生工作，也是将此类工作作为宣传自身的一种载体。因此，老百姓对这类的信任度最低。
1.3 设施设备的问题 由于多数社区卫生服务机构是由原综合医院转型或举办的，开展社区“六位一体”功能的设备、设施相对不够完善。有的社区卫生服务机构业务用房仍是租用的民间房，人员工资仍是自收自支，政府的投入不足，制约着社区卫生服务的良性发展。
2 对策
2.1 政府主导、政策导向是关键 2006年6月，国务院出台了指导意见，相关部委出台了配套文件。但怎样解决开展社区卫生服务中存在的问题，提高老百姓对社区卫生服务的信任。首先必须做到政府主导，社区卫生服务工作是政府为老百姓办实事的一种举措，是解决“看病贵、看病难”的一种有效途径，在老百姓的心目中，政府举办的医疗机构仍是值得他们信任的。因此，政府主导、政府举办、政策支撑是解决社区卫生服务良性发展的关键。如成都市保和社区卫生服务中心（以下简称中心），自2006年政府按管辖人群每人5元的标准拨付公共卫生费用后，社区结合自身实际，开展对重点人群（残疾人、低保户、精神病患者及慢性病患者）实行“三免、四减、两优惠、一方便、零加价”的优惠，取得了较好的社会效益，有效地提高了老百姓对中心的信任度。其次是媒体的正面宣传，舆论导向历来是广大老百姓了解政策和接触知识比较有效的一种途径，因此，利用各大媒体广泛宣传社区卫生服务工作是做什么的，它的功能具备哪些，能为老百姓带来什么实惠，有些什么优惠政策等，让老百姓从不了解到了解，从了解到相识，这样有利于老百姓接受社区卫生服务。中心在宣传上，利用到社区开展居民健康教育、义诊等活动，联系相关媒体做正面报道，印刷中心服务项目、服务方式、优惠政策等资料，免费发给社区居民，提高中心在社区居民中的知晓率。第三是费用问题，国家发改委2006年下发文件要求从8月份起，县级以上的医疗机构药品一律按进价的15％顺加为零售价。这样，从根本出发点是让利给老百姓，但在实际操作过程中，这种举措治标不治本。原因是只控制了从医药公司到医院的利润，而从制药厂到医药公司的利润仍是居高不下。目前，虽然许多社区卫生机构通过挂网采购，但其挂网的药品价格有相当部分仍高于市场的大药房零售价，导致老百姓在社区中心就诊时，相关费用仍未有明显下降，因此，建议相关部门能否从源头上控制药品价格。
2.2 人才培养、能力建设是保障 社区卫生服务机构工作人员绝大多数以前从事的是专科诊疗项目，社区卫生服务工作要求医务人员必须从单一的生物模式转向生物-心理-社会医学模式，推行以健康为中心、以人群为对象、以家庭为单位、以社区为范围、以需求为导向的服务模式，促使医护人员提高服务效率和服务质量。因此，各种转岗培训，短期针对性培训是提高社区各种人员综合能力的一种途径。针对目前社区卫生服务的几种机构布局，成都市在全市范围内开展了全科医生转岗培训、急诊急救培训、社区能力建设、社区护士转岗培训等相关的培训班，让社区卫生服务机构各种人员的综合能力得到提高。然而，人才培养与能力建设是一种长效的、持续的工程。我们要做好社区居民的健康守门人，必须要坚持基础医疗与公共卫生工作并重，让老百姓到社区卫生服务机构后切实体会到开展社区卫生服务的优越性。要做到这些，首先社区工作人员必须具备解决常见病、多发病的医疗技术；其次要具备鉴别急、危、重症病人的能力；第三要了解并掌握慢性非传染性疾病的基本诊疗常规及转诊指标；第四是让居民享受到满意的公共卫生（如预防保健、健康教育等）服务。中心自2004年由乡卫生院整体转型后，对医院25名医护人员采取全脱产与半脱产形式参加“UHPP”（中英城市社区卫生服务与贫困救助项目）培训班和省卫生厅举办的全科医生（护士）转岗培训取得培训证，从理论上充实自己。同时，我们按成都市卫生局要求，采用上级医院定点帮扶社区，开展“骨质疏松”、“均衡营养”、残疾康复、心理咨询、中医药进社区等活动，从业务技术和服务能力上提升自己。实践证明，一系列活动的开展可收到良好的社会效益，受到社区居民的认可。
所以，开展社区卫生服务，建立一种长效的人才培养和能力建设的机制，是促进社区卫生服务可持续发展，提高老百姓对社区服务信任的保障机制。
2.3 基础建设、方便居民是根本 在过去，许多大专院校、大医院的专家教授不愿到基层，认为基层条件太差，甚至连相关的基础设施都不具备，开展工作非常难，再加上前几年医改政策的不清晰，许多单位都各自为政，没有一个统一的标准和要求，基层单位的基础设备参差不齐。
2006年，成都市社区卫生服务机构实行统一规划、统一标准、统一标识、统一配置、统一制度、统一信息管理系统、统一疾病防治模式、统一考评，即“八统一”标准化建设和规范化管理工作以来，社区卫生服务机构的基础建设工作越来越得到政府的重视，相继落实了经费和措施，基础设施、设备得到一定的改善。中心自开展创建省级社区卫生服务标准化建设工作以来，从基础设施上着手，按成都市“八统一”标准和社区卫生服务的功能分区统一布置科室，从院容院貌上进行完善，设置温馨、方便的就医环境，让居民体会到家的温暖；其次，按省级示范社区要求，配备解决常见病、多发病的诊疗设备和解决社区公共卫生能力的设备。通过对基础设备、设施的改善，中心近两年来门诊病员与同期相比增加20%～35%，各种传染病的发病率控制在规定范围，辖区内0～7岁儿童管理率达98%，“五苗”接种率达98%，体弱儿童、残疾人、精神病人、低保户管理达100%，慢性非传染性疾病（高血压、糖尿病）管理达80%以上，深受社区居民的好评，社会效益和经济效益得到明显提高。
作者单位：成都市成华区保和社区卫生服务中心，四川成都 610051