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【摘要】 减轻参保人员个人经济负担是实现医疗保险制度和谐发展的重要内容。夷陵区医疗保险制度改革实施过程中，始终坚持以人为本的科学发展观，通过强化基金征缴，不断提高基金保障水平，加快建立多层次医疗保障体系，逐步扩大医疗保险覆盖面，合理使用卫生资源，有效降低医疗服务成本，强化医疗保险服务管理，切实减轻了参保人员的个人负担。至2006年底，全区参加基本医疗保险的人数已达3.96万人，医疗保险统筹基金累计结余5680万元，参保人员住院人均个人负担比例降至24.09%。
【关键词】 社会保障 医疗保险 经济负担
基本医疗保险制度实施后，由于各地的筹资水平和情况不同，个人负担比例也不尽相同。一般认为，参保人员个人总体医疗费用负担水平在20%～30%比较适宜，过高或过低都会对改革带来不利［1］。但在改革的初期，由于医疗卫生体制改革相对滞后，卫生资源的配置仍不合理，医疗服务成本较高，药品价格仍居高不下，造成参保人员的个人经济负担较重。如北京市某医院的医疗保险病人一次住院人均个人负担额约占病人全年经济收入的25%，对低收入家庭和患重病的参保人员的生活影响较大［2］。因此，探索减轻医疗保险参保人员个人经济负担的对策刻不容缓。
夷陵区医疗保险制度改革实施5年来，始终坚持以人为本的科学发展观，把减轻参保人员个人负担作为工作重点，不断扩大医疗保险覆盖面，加快建立多层次医疗保障体系，强化医疗保险服务管理和基金征缴，努力提高基金保障水平，切实减轻了参保人员的个人经济负担。至2006年底，全区参加基本医疗保险的人数已达3.96万人，医疗保险统筹基金累计结余5680万元，参保人员住院人均个人负担比例从改革初期的34.22%逐渐降至24.09%。
1 强化基金征缴，不断提高基金保障水平
基本医疗保险的保障水平要求与社会生产力水平相适应。由于我国目前生产力发展水平还不高，企业和财政的承受能力有限，基本医疗保险筹资水平就不会太高。按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据筹资情况和基金承受能力，确定的统筹基金支付标准也只是低水平的，职工个人的负担仍较重。我们根据本地实际筹资水平来适时调整医疗保险统筹基金支付范围和标准，通过不断提高医保基金的保障水平，逐渐降低参保人员的个人负担，激励参保单位及个人自觉缴费。对缴费不及时的
重点和难点单位，采取电话催收、上门催缴和稽核等方法，实行跟踪服务，确保基金按计划征缴到位。对确有困难不能按时缴费的单位，采取人性化的服务，通过与其签订分期缴费协议，既保证了企业的正常生产经营，又确保了参保人员及时享受医保待遇。由于措施得力，我区医疗保险参保单位中没有出现断保现象，基金征缴率达到了98%以上。通过强化基金征缴，夯实了医疗保险基金的基础，在确保基金运行平稳、安全的基础上，不断提高参保人员的待遇水平，切实减轻了参保人员的经济负担。
2 建立多层次医疗保障体系，逐步扩大医疗保险覆盖面
由于基本医疗保险的保障水平有限，需要建立多层次的医疗保障体系，以满足不同人群的医疗需求，解决部分职工医疗费负担过重的问题。我区针对一些困难企业职工的医疗得不到保障问题，按照低标准、先纳入、循序渐进、逐步过渡的工作思路，适当降低缴费比例，不建立医保个人账户，先解决他们的住院医疗保障问题。这项措施实施后，共有4396名困难企业职工参加了住院医疗统筹，累计支付住院医疗费用300多万元，使困难企业职工得到了较好的医疗保障，既维护了社会稳定，又切实减轻了困难企业的负担，为企业的深化改革和摆脱困境提供了有力保障。随着我国宏观经济形势的好转和我区企业改制的不断深入，许多困难企业逐渐走出困境，为职工全额缴纳了医疗保险费，实现了向基本医疗保险过渡。在破产改制企业的医疗保险参保问题上，我区不断探索有效的资金来源渠道和合理的保障方式，多渠道筹集资金，全方位解难济困，使破产改制企业职工病有所医。对破产改制企业的退休职工采取一次性清偿医疗保险费，终身享受医疗保险待遇的方法，在企业破产改制时优先清偿企业退休职工的医疗保险费，使全区关闭、改制、破产及国有困难企业的全部退休职工有了终身医疗保障，切实解决了这部分退休职工的后顾之忧。同时，通过建立大额医疗救助、企业补充医疗保险和公务员医疗补助等制度，初步构建了多层次医疗保障框架，较好地解决了企业职工基本医疗保险待遇以外的医疗费用负担和大病、重病职工个人负担较重的问题。多层次医疗保障体系的建立，不断扩大了医疗保险覆盖范围，为减轻参保人员的个人负担和医疗保险的可持续发展提供了保障。
3 优化资源配置，合理使用卫生资源
由于我国卫生经费的投入表现出严重的城市化和集团化倾向，导致一些基层医疗机构日趋失去竞争力，大部分参保患者流向二、三级医院，使规模较大的医疗机构的卫生资源使用过度，而基层医疗机构的医疗服务成本增高。这种医疗资源配置的不合理导致了医疗费用增长过快、卫生服务利用不公平和效率降低，直接加重了参保人员的个人负担。为了方便参保人员就医，我们及时将社区卫生服务机构纳入医疗保险服务体系，逐步形成以社区卫生服务机构为依托、以街道（乡镇）医疗机构为纽带、以区级医院为中心的三级医保服务网络。整合资源，明确分工，逐步实现“大病去医院，小病在社区”的医疗模式，逐步将预防保健、健康指导和慢性病治疗等方面的医疗服务转移给社区。通过推行有效的双向转诊机制，使综合医院与社区卫生服务机构既相互分工又资源共享。同时，在医保住院费用结算上对社区适当倾斜，降低一级医院和社区卫生服务机构的起付标准，引导参保人员自愿、放心地到社区就医，力求达到小病不出社区。这些措施的实施，既能促进卫生资源的合理分配利用，抑制医疗费用的过快增长，降低医疗服务成本，又减轻了参保人员的经济负担，促进了医疗保险和社区卫生服务的和谐发展。
4 引入竞争机制，降低医疗服务成本
长期以来，医疗市场存在供方的主导性和垄断性，造成医疗资源浪费严重，医疗服务成本高。我们通过在医疗机构定点准入、参保人员选择就医和购药等方面打破垄断，促进定点医院之间、社会药店和医院药房之间、医生之间的竞争，从而达到降低医疗服务成本、提高医疗服务质量和减轻参保人员负担的目的。具体做法有：（1）对医疗机构实行定点管理，竞争准入。通过公开医疗机构定点的条件及程序，促进医疗机构不断完善内部管理、改善服务态度和提高医疗服务水平，在公平竞争下取得定点资格。（2）适当放宽参保职工选择定点医疗机构的限制，逐步将符合条件的民营医疗机构纳入医疗保险定点范围，扩大参保人员的选择范围，促进公立和民营医疗机构之间有序竞争。（3）通过参保人员自主选择医生，促进医疗机构内部员工间的竞争。促使医务人员改善服务态度，不断提高医疗技术水平，改进医德医风，提高医疗服务质量和服务水平。（4）参保人员可选择在定点医疗机构药房或持医生处方到定点药店购药，可以促进医院药房与社会药店之间的竞争，从而理顺药品供求关系，规范药品购销行为，使虚高的药品价格降低，让参保人员得到实惠。
5 强化医疗服务管理，减轻参保人员负担
医疗服务是供方创造需求，医生对卫生服务的利用具有决定作用，能左右消费者的选择。由于病人对医学知识缺乏，而医生具有自身的经济利益，在医疗服务中医生既是顾问又是服务提供者，因此可以创造额外需求。这种诱导需求正是导致医疗费用增长过快、医疗基金浪费严重的深层原因［3］。强化医疗服务各环节的管理和监督，千方百计堵塞医疗消费中的漏洞，是提高基本医疗保险基金利用效率，减轻参保人员经济负担的重要环节。其做法有：（1）通过不断完善“游戏规则”来规范医疗行为。在定点医疗机构管理上，通过建立规范有效的制约机制，强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理制度，做到有章可依。协议中着重制定和控制参保人员个人负担的比例、医保范围内药品的备药率、使用自费药品和诊疗项目占医疗总费用的比例等。通过制定监督考核办法，明确违规行为和违规费用的违约责任，使定点医疗机构协议管理走向规范化。（2）严把审核关。对定点医疗机构申报的参保患者入出院指征、用药检查情况、费用结算的合理性等进行严格审核，并经常深入各定点医疗机构进行核对检查，通过严格管理来合理控制医疗保险基金支出。（3）建立定点医疗机构退出机制。每年对定点医疗机构医疗服务质量进行严格考核，评定定点医疗机构执行协议的信用等级，并向社会公布，作为参保人员选择定点医院的依据。对问题严重、参保人员满意率低的定点医疗机构，终止协议或取消其定点资格，以维护参保人员的利益。通过强化定点医疗机构管理，有效控制了医疗消费的不合理增长，确保了医疗保险基金的收支平衡，切实减轻了参保患者的经济负担。
【参考文献】
1 张晓，纪双庆.个人医疗费负担过重的原因与对策.中国社会保障,2003；10:18-19.
2 宋晓华,叶玉琴,陈富强.基本医疗保险病人住院费用及个人负担分析.中国医院,2004；9:28-30.
3 王龙兴.卫生经济学的理论与实践.上海：上海交通大学出版社，1998：211.
作者单位：宜昌市夷陵区医疗保险局，湖北宜昌 443100