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【摘要】 医院病历档案管理是医院科学管理活动的整合与升华，管理的实质就是提出一套较新的发现问题和解决问题的方法，正确把握医院病历档案管理的特点。那么，只有找准病历档案管理中存在的问题，才能达到科学规范化管理。本文归纳分析了医院病历档案管理中存在的五个问题：（1）领导重视不够；（2）病历档案管理人员老化，素质不高；（3）病历档案质量低，使用价值不大；（4）无统一规范管理模式；（5）法律意识淡漠。以上原因制约病历档案管理工作向深层次发展。综上问题提出了对策：（1）加强领导，提高认识；（2）与时俱进，更新观念，努力提高病历档案管理水平；（3）把病历档案纳入医院档案管理体系；（4）确定质量目标，加强病历档案质量的管理；（5）加强病历档案管理的服务职能；（6）病历档案管理做到法制化。
【关键词】 病历档案；管理；问题；对策
医院病历档案是医疗活动的原始记录，是医疗、教学、科研的第一手重要资料，也是医院医疗质量及质量控制检查和考核的依据，更是处理医疗纠纷举证倒置的有效证据。就当前，医疗卫生事业改革已进入关键时期，并在不断发展的同时，医护人员的自我保护意识及患者的法律意识也在不断增强，病历档案在医疗活动中的地位和作用也不断得到提高，所以病历档案管理目前已成为医院管理工作中不可忽视的重要组成部分。
1 问题
1.1 重视不够 医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，而忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量、质量控制及医院管理等方面的重要作用，故导致重视不够。
1.2 人员老化，素质不高 按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，100∶1。因为卫生医疗的改革，医院目前处于市场经济的状态，根本达不到这一要求，与国外（美国）的40∶1，相差2.5倍，就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的如病历收集、整理、装订、编码、首页录入、用袋、装袋、上架等工作。况且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的或是年龄大的，不能从事其他工作的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，这样就制约着病历档案管理工作向深层次发展。
1.3 病历档案质量不高，使用价值不大 近几年来，因市场经济条件的影响，医护人员对病历档案的认识不足，意识淡漠，对病历的书写草率行事，字迹潦草，记流水账，诊断依据缺乏，四个不合理特别突出，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，记录不及时、不完整，不询问病史，不深入了解病人，不按病历书写规范进行，造成病历档案存在诸多质量问题。加之，医护人员在做病程记录时，基础医学知识差，思维局限而且层次肤浅，故导致病历质量不高，使用价值不大。
1.4 无统一的规范管理模式 就目前的现状而言，很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、会计、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。近几年虽然大多数医院都在使用国际疾病分类方案管理，但实际工作中至今未能很好运用，都在按各自的内容、手段和方法进行，而没有形成统一的规范管理模式。
1.5 法律意识淡漠 就医学而言，本身就是一个有诸多不确定因素的科学，到任何时候都不能达到十全十美。再加之新的《医疗事故处理条例》颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了新的、更高的要求，职责更明确。而工作中有少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护，证据意识差，平时不重视医师法的学习，该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按规章制度办，造成纠纷不能举证，结果输官司。
2 对策
2.1 加强领导，提高认识 病历档案是医院档案中的重中之重，是病人最真实的记录，是反映医院医疗业务管理水平的高低，是为医院解决医疗纠纷举证倒置的法律证据，是临床科研的第一手资料，所以作为医院领导，一定要高度重视病历档案管理工作，要列入医院议事日程来抓，发现问题及时解决，要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作，与时俱进，开拓进取，不断创新。
2.2 与时俱进，更新观念，努力提高病历档案管理水平 首先要打破旧的传统模式，引进应用先进的科学技术，设备要更新，要培养专职的人力资源，充分发挥计算机网络管理病案的优势，使病历档案管理工作走上新台阶。特别是近年来医疗业务竞争的发展，社区、私立医院的广泛建立，医疗机构之间的横向联系会更多，那么只有构筑区域间的病案信息网络，不断扩大病历档案信息的来源和数量，特别是一些疑难危重病例等，才能更好地为医患双方求治、诊疗和研究服务，形成资源共享，也是目前医院病历档案管理整体水平提高发展的必然趋势。
2.3 把病历档案纳入医院档案管理体系 因病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理。为了使病历档案的整理保管、利用与其他档案协调一致，从实际出发，就应该纳入医院档案管理的总体系，才能做到统一领导、整理、保管、利用，医院可以形成档案资料信息中心，真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。
2.4 确定质量目标，加强病历档案质量的管理 病历档案质量是体现医疗质量的一个重要组成部分，病案质量管理是医院质量管理的重中之重。那么，首先应制订质量管理方案，建立质量管理小组制定制度、工作流程，实施全面质量管理控制。加强对医护人员质量教育，强化病历档案质量意识，进行病历档案书写规范化培训，使其提高书写水平。其次，对病历档案管理人员要加强自身学习，提高管理水平，做到病案前期、中间和终末质量控制，尤其对中间质控管理更要加大，实现动态质量控制，发现问题及时解决，达到有效提高病历档案质量的管理。
2.5 加强病历档案管理的服务职能 病历档案工作管理价值是通过为临床提供利用等服务来实现的。随着医疗卫生事业改革的不断深入，医院既要适应市场的竞争，又要面临各种新挑战和机遇，获得准确、有价值的信息无疑是取胜的重要法定。要获得和开发更有实用价值的黄金信息，就要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”，积极主动深入临床医疗和科研第一线，充分了解医院决策和各部门的需求，探索和总结不同利用者的需要，通过现代化的科学方法，集中病历档案信息密度，编制检索工具，从而达到增强服务的针对性、便捷性和有效性。
2.6 病历档案管理做到法制化 随着医疗质量管理年的不断深入和持续改进，医疗管理的规章制度也在不断得到完善，有关的卫生行政法律法规也相继出台。在这些法规中，虽有一些病历档案管理的内容，但没有管理的专章条文。那么，只有不断增强医院管理者、医护人员、病案管理人员的法律意识，制订切实可行的管理制度，做到有章可循，人人遵守，在实践中不断完善，并建议尽早制定相关的法律法规，将病案管理纳入法制轨道。
总之，为构建和谐医院、和谐医患关系，加大病历档案管理力度，做好病历档案管理工作，把病历档案管理推上一个新台阶，势在必行。
作者单位：富顺县人民医院，四川富顺 643200