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【摘要】 目的 了解口腔专科门诊医护人员在临床工作中发生医疗锐器伤情况，增强医护人员自我防护意识。方法 以问卷方式对临床医护人员进行调查。内容包括：职业、科室、锐器伤种类、锐器伤时间段、锐器伤后处理等。结果 被调查235名医护人员均有一次或两次以上锐器伤史，多见扎伤、刺伤、划伤等，其中以诊疗操作过程和护理配合准备过程及整理器械物品中发生锐器伤最常见，占锐器伤的64.18%；＞2次以上锐器伤者占66.87%。结论 口腔门诊医护人员锐器损伤发生率高且普遍。因此，提高医护人员全面性预防意识教育，建立职业安全防护措施，规范执行诊疗护理操作技能，最大限度地避免或减少职业伤害，是当前口腔专科医院管理者与全体医护人员职业防护面临的重要课题之一。
【关键词】 口腔专科门诊；医护人员；锐器损伤；防护意识
在口腔专科门诊牙病诊疗过程中，医护人员因职业操作技能的特殊性，工作中面临着自身职业致伤的许多职业危害，其中锐器损伤是诊疗、护理工作过程最常见的职业伤害之一。多种病原微生物均通过锐器伤传播。因此，医护人员应高度重视锐器伤的危害性，在工作中尽可能减少及避免锐器伤意外的发生。我们通过问卷方式调查了解2007年1～5月门诊临床6个科室医护人员工作中发生锐器伤情况，现将调查分析结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象 2007年1～5月在门诊临床工作的医护人员235名，其中医师160名，占调查人数的68.09%；护理人员75名，占31.91%。
1.2 调查方法 采用自行设计的问卷调查表，现场发卷和收回。共发卷235份，有效答卷235份。调查内容包括：职业、科室、锐器伤种类、次数、有无上报、锐器伤后处置等。并对调查表进行统计分析。
2 结果
2.1 门诊不同职业医护人员锐器伤情况 被调查的235名医护人员在1～5月份有锐器伤史的占100%。多见各种锐器扎伤、刺伤、划伤、割伤等；共发生锐器损伤712例次，平均每人发生锐器伤3.03例次；锐器损伤＜2次者达33.13%；＞2次以上者达66.87%；医师人员锐器伤发生次数452次，占锐器伤的63.48%；护理人员锐器伤发生次数260次，占36.52%。
2.2 门诊不同科室医护人员发生锐器伤分布情况 以修复科、正畸科、牙体病科三大科室最大，分别占31.32%、27.24%、25.70%。见表1。 表1 门诊不同科室医护人员中锐器伤分布情况
2.3 门诊医护人员工作中发生锐器伤种类及次数分布 锐器伤种类占前三位的主要是探针（29.49%）、牙钻（26.54%）、各类注射针头（10.39%），见表2。
2.4 门诊医护人员诊疗操作过程中锐器伤发生时间及操作阶段分布 医师人员诊疗过程时间段易出现锐器伤；护理人员则是护理配合前准备工作及配合结束整理器械物品过程时间段易出现锐器伤，见表3。
2.5 门诊医护人员锐器伤后处理情况 被调查医护人员锐器伤后，其中75名护理人员在锐器伤后87.37%能进行不同程度的处理，伤后未进行处理者占8.46%，伤后不知如何处理者占4.17%；而160名医师人员在锐器伤后进行处理者占82.30%；伤后未做任何处理者占16.15%；伤后不知如何处理者占1.55%。这与各医护人员对待锐器损伤的重视程度相关。表2 门诊医护人员发生锐器伤种类及次数分布情况表3 门诊医护人员诊疗操作和护理配合工作过程中锐器伤分布情况
2.6 门诊医护人员锐器伤后报告情况 医护人员在712次锐器伤后及时向科室监控员上报进行处理295次，占锐器伤的41.43%；伤后不报告或自行处理302次，占42.42%；伤后认为没有必要报告自行处理115次，占16.15次。前者多见于护理人员，后两者多见于医师人员。
2.7 门诊医护人员诊疗操作中戴手套情况 医护人员在712次锐器伤后能够及时处理并更换手套仅有175次，占24.58%；怕影响诊疗操作经常不戴手套114次，占16.01%；锐器伤后不更换手套继续操作598次，占83.99%。前者多见护理人员，后二者多见于医师人员。
2.8 门诊医护人员对工作职业伤害防护知识了解程度 235名医护人员中，回答了解者86名，占36.60%；只了解一般知识者105名，占44.68%；不了解者44名，占18.72%。前两者多见工作2年以上的医护人员，通过医院宣传教育、培训、书面资料学习、考核等，了解职业防护基本知识；后者多见于进修医师、实习医学生、新毕业医师、护士等。
3 讨论
本次问卷调查门诊6个科室资料仅从一个侧面显示，随着口腔医疗技术的不断发展，各种新的诊疗检查技术不断增加更新，医护人员在工作中被各种诊疗器材锐器损伤的机会也随之增多。存在潜在血源性感染的危险。在国外，早在20世纪80年代即开始对医务人员职业暴露的研究及防护措施。在国内，医院感染管理及研究多关注血源性疾病经诊疗在患者与医护人员中的传播途径，而对医务人员职业暴露感染的关注和报道偏少。迄今为止，卫生管理部门尚未制定相关规范制度，各医院应用自己制定的医疗锐器伤害登记表及处理方法进行管理。有关专家指出“医务人员职业感染的危险程度取决于人群中血液性传染疾病的流行率［1］”。我国是乙型肝炎高发区之一，乙型肝炎总感染率高达60%左右，丙型肝炎的感染率一般为3%［2］。艾滋病的流行已进入快速增长期。因此，医院医务人员面临着职业暴露的危险，对于从事口腔专业的医务人员则面临更为严峻的职业暴露风险，既有锐器伤后血源性感染风险因素，又有化学性、重金属、各类材料污染所致的污染性职业性疾病。因此，应引起我们每个医护人员重视。目前，大部分医护人员已具有一定的防护意识和知识，能采取一定的防护措施进行自我防护，但仍存在以下问题。
3.1 医护人员职业密切接触暴露因素 由于口腔专科牙病诊疗工作性质的特殊性，诊疗前、 中、后所有操作与护理活动流程均依靠双手手工操作完成；诊疗器材物品的特殊性，形状各异，小至牙钻、扩孔钻、拔髓针、针头、结扎丝等，大至水汽枪头、镊子、探针、剪刀、牙钳、持针器、蜡刀、洁治器类器械等，工作中稍有不慎或操作不当极易损伤手部。在调查中显示，操作过程中锐器损伤占居首位（64.18%）；其次是操作前准备阶段、操作完毕整理器械物品阶段。其中医师在诊治操作过程中锐器伤率高，护理人员在配合操作前后，整理器械物品过程中锐器伤率高。调查也显示出，在牙病诊治中最易伤害医护人员的锐器是探针。探针、镊子等器械，在口腔门诊诊疗中使用频率仅次于手机牙钻、汽水枪。无论医师手持各种器械诊疗操作或是护理人员整理配合工作稍有不慎极易刺伤手部。其次是牙钻伤占26.54%，伤者多为医师人员在操作中不慎所致；注射针头伤占10.39%，伤者多为护理人员在注射后分离针头和针管时多见。一方面与医护人员工作相关，另一方面也增加了医护人员自身职业防护的难度。因此，医院感染监测、监控对象已不仅局限于门诊就诊患者、住院患者，有效的控制医护人员遭受职业危害和职业暴露感染，已成为今后医院管理者和临床医护人员、医院感染管理部门高度重视并需进一步研究的课题之一。
3.2 医护人员对锐器伤害认识不足 对235名医护人员调查资料显示，100%有锐器伤经历，少则两次以内占33.13%；多则两次以上占66.87%。其中医师人员锐器伤占63.48%，平均2.83次；护理人员锐器伤占36.52%，平均3.47次；说明锐器伤在临床一线医护人员工作中发生普遍。从锐器伤种类看，医师人员锐器伤种类占前4位的是：牙钻、探针、各类注射针头、镊子；护理人员锐器伤种类占前四位的是：探针、各类注射针头、牙钻、扩孔钻。从锐器伤在各科室损伤次数看，占前三位的科室是：修复科、牙体病科、正畸科，这与大科室患者多、器械用量大、周转快，医护人员忙于应付工作状态，对刺伤、扎伤或划伤等未能从思想上重视有关。因此，有效的预防措施之一是对锐器伤危害的认识，这是口腔门诊医护人员必须关注的问题。
3.3 医护人员职业安全防护意识薄弱 从本次调查资料看，大部分医护人员能够注意操作中易损伤手部的环节，但少部分医师未能重视职业安全防护或防护意识淡漠。因此出现以下情况：（1）制度不落实，如：锐器伤后不报告，原因很多，部分人认为没有必要报告自行处理或对汇报锐器伤的重要性缺乏重视，伤后多数人员用碘酒压迫止血或用流动水冲洗后用酒精消毒等。（2）有措施不执行，如：怕影响操作不戴手套或锐器伤后不更换手套，不做处理继续诊疗操作。（3）有操作规范流程流于形式，如：业务操作技能不够熟练，不良的违规操作习惯是导致锐器伤常见的原因。（4）有医疗废弃物处理规范，但不按要求做，如：对锐器使用后的乱放、乱丢、混放于医用废弃物中等。（5）防护措施不到位、不规范，防护设备偏少，导致锐器伤发生率普遍，存在高风险的职业安全隐患。同时，显示出仅仅依靠医院感染管理部门抓职业防护是不够的，住院患者的安全依靠全员的协同作用来完成，而医护人员的健康则是医院管理者、各行政管理部门以及全体医护人员共同的任务，医护人员自身对所从事职业防护也要给予同样重视才能减少锐器伤害。
3.4 医护人员锐器伤职业安全教育欠缺 调查中对于职业安全防护知识、医院感染知识、锐器伤后处理知识了解和一般了解者占81.28%，有18.72%医护人员处于不了解状况。显示出基础性标准预防不到位；系统性、针对性的教育欠缺；监督、管理机制不够全面；导致安全教育普及层面不够等，使职业暴露的发生几率增加［3］。虽然近些年医院感染管理部门不断进行宣传教育，从书面资料到培训学习；从岗前和在职培训到规范操作；从制定各项制度措施到考核等。但仍有少部分医护人员疏于自身防护，认为工作中遇刺伤、扎伤等属于正常；遇到传染病几率极少；凭工作经验存有侥幸心理；还有新医护人员、进修人员、实习医学生对于职业防护知识缺乏认识等，是引起锐器伤的潜在因素，为医源性感染创造了条件。
3.5 加强规范操作行为意识，保证职业安全 具体包括：（1）建立健全职业防护安全规范和制度措施，增强医护人员自我防护意识，降低医护人员锐器伤发生率。（2）重视新毕业医护人员职业安全教育，树立防护意识及锐器伤处理原则。（3）提高医师人员对锐器伤的认识，改变不正确的个人操作习惯，严格按照医疗技术规范操作。加强安全操作技能训练，规范操作行为是保证职业安全的重要环节［4］。同时加强个人防护，减少职业暴露的发生，正确处理使用的锐器。（4）向护理人员宣传安全注射法，在不同场合、不同环节规范使用锐器，使用后放在固定的锐器盒内，收集毁形，禁止用手去弯折。（5）医护人员树立普遍预防意识，对就诊患者的血液、体液、分泌物等均视为有传染性，视污染源、感染源为传染源对待。在接触患者诊疗中，采取严格自身防护，如：佩戴防目镜、口罩、手套、工作服等，以此减少或避免锐器的直接损伤；减少职业性锐器伤的几率。
3.6 加强医护人员职业安全教育，树立全面性防护措施 医院为各科室配备小药箱，锐器伤后及时报告科室监控员，轻者由科室处理、登记；重者由监控员陪送医院保健室处理、登记。新毕业医护人员除岗前培训外，由带教教师进行职业防护示教管理；实习医学生、进修医师由指导教师进行职业防护教育，纠正不正确、不规范的操作，在工作过程中增强职业防护应急处理知识。如不慎被锐器刺伤、扎伤时处理措施：（1）立即按常规脱手套；（2）健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤手部位；（3）直到伤口挤出少量血液；（4）减少受伤部位污染，禁止进行伤口的局部挤压；（5）用流动水冲洗手部，用生理盐水冲洗受伤部位；（6）用碘酊或75%酒精或碘伏或安尔碘消毒剂进行消毒、包扎。工作操作戴双层手套，充分利用屏障防护设备，双向保护医护人员和患者的安全；（7）登记受伤部位、何种锐器伤，以及处理措施等。同时，强化标准预防理念。学习预防血源性疾病传播的全面隔离方法，提高标准预防依从性，为患者，也为医护人员自身消除传染源和污染源奠定良好的基础。
3.7 加强医护人员职业暴露安全的控制，建立体检制度 医院管理部门除了要求医护人员进行岗前体检及定期体检制度外，每年应拿出相应经费为临床医护人员购置防护用品，不断完善防护措施；对医院内从事重点部位污染较重工作的医务人员应采取严格防护；实施定期计划免疫接种，如注射乙肝疫苗等；建立一个完整的锐器伤报告及反馈制度，制定使用锐器时的安全守则及严格的消毒灭菌管理；制定锐器发生和处理流程；宣传、教育、培训、培养医护人员良好的心理素质；使医护人员了解锐器伤的风险性，伤后能够及时进行报告、处理、观察、随访、体检等。使面临高风险职业环境的医护人员有更安全的工作环境，更好地为患者服务，保证医疗质量和医疗安全。只要我们每个医护人员从思想上认识和重视工作操作中、工作环境中职业暴露的风险性和锐器伤害，相信大多数锐器伤是可以预防和避免的。
【参考文献】
1 邢颜超.医务人员职业感染的危险防治对策.国外医学·流行病学传染病学分册，2001；28（12）：262-265.
2 曹明霞.血源性传播疾病医务人员的职业防护.护士进修杂志，1999；14（1）：51-52.
3 王瑞萍，曹鸿涛，张亚庆，等.牙病诊疗中医护人员职业暴露易感因素及防护.中华现代医院管理杂志，2007；5（7）：63-66.
4 黄小红，覃金爱，韦志福，等.临床护士发生锐器伤的调查及对策.中华医院感染学杂志，2006；16（7）：748-750.
作者单位：第四军医大学口腔医院医教部，陕西西安710032