点击显示 收起
【摘要】 医疗风险管理的最终目的为减少医疗风险，目前应用最广泛的两种医疗风险管理方法为失效模式和效果分析（FMEA）和医疗责任保险，是预防控制损害、转移和分散风险的有效方法。我们应借鉴国外的先进经验，从我国实际出发，建立、发展和完善符合中国国情的医疗风险管理方法。
【关键词】 医疗风险；管理方法；失效模式和效果分析；医疗责任保险
随着医疗技术的发展和对疾病的有效治疗方法的应用，人们对医疗质量的期望逐渐提高。而在医疗活动中风险无处不在，因此，越来越多的医疗机构开展了以减少损害为目的的医疗风险管理。
1 概述
风险管理是一门通过减少潜在损失及经由保险和其他方法支付损失赔偿，以保护组织机构的资产和利润为目标的管理学科，是一系列主动的以管理为导向的活动的总和。《联邦政府的风险评价管理》将风险管理（risk management）定义为：依据风险评价的结果结合各种经济、社会及其他有关因素对风险进行管理决策并采取相应控制措施的过程。即是对降低风险的措施进行分析、选择、执行及评价的过程［1］。
医疗风险管理（medical risk management）是一个做出并执行决策，从而使医疗事故性损失最小化的过程；同时也是经由识别、解决或缓解医疗活动中现有和潜在的各种风险问题，来提供高品质健康服务的过程。
医疗风险管理重要的是要致力于了解和掌握医疗过程中可能出现的风险。一方面，尽力降低风险；另一方面，尽量提高治疗效益。根据美国医疗风险管理研究结果显示：医院如果能够掌握存在于医院各个环节的风险所在，那么风险的发生率会极大地下降。所以，一旦医疗风险范围和风险等级被确定，医院和患者的潜在伤害或损失就能够得到较好的控制。保险业的经验也证明，对风险事件频率的消除或降低最起作用的措施是风险管理战略。在医疗行业中，常用的风险管理战略有：风险回避（risk avoidance）、风险承担（risk acceptance）、风险控制（risk control）、风险转移（risk transfer）等。
为了达到上述医疗风险管理战略目标，目前，世界上使用的医疗风险管理方法主要有两类：一种是标准化的医疗风险管理方式，如“医疗差错事件回顾”（sentinel event reviews）系统、原因挖掘分析（root cause analysis）以及失效模式和效果分析（failure modes and effects analysis，FMEA）等方法；另一种是非标准化的医疗风险管理方式，如医疗责任保险、医疗风险基金、严格的准入制度以及专业的医疗风险教育等。其中，标准化的失效模式和效果分析和非标准化的医疗责任保险对我国医疗风险管理的影响最大，有一定的借鉴及指导意义。
2 失效模式和效果分析
医疗行业是属于高技术、高风险的领域，目前很多国家倾向于建立一种预防事故的保护机制来降低医疗风险。2001年7月1日，美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）推荐使用FMEA［2］，以期在医疗风险事件发生之前对其进行预测评估，并采取相应的应对措施，从而有效降低医疗风险事件的发生。
2.1 FMEA概述 FMEA是一种从设计上防患于未然的方法,即在产品的设计和流程中对产品可能存在的失效模式的严重程度、频度和探测度进行风险评估，通过量化指标确定高风险的失效模式，并制定预防措施加以控制，从而将风险完全消除或降低到可接受的水平。换言之，失效模式与产品质量存在密切的相关关系，一定的失效风险与确定的质量可以等同。
2.2 FMEA在医疗风险管理中的应用 FMEA作为一种前瞻性的可靠性分析方法，近年来在医院医疗风险管理中的实际应用研究也逐渐展开，主要包括预防技术失效或设备缺损,提高病人治疗过程中高危程序的安全性以及识别潜在的病人和医疗服务者方面存在的危险因素。
目前研究最多的是FMEA在降低给药风险中的应用。FMEA能够有效提高静脉输液的安全性,降低由此造成的医疗风险差错。Tosha等［3］介绍了运用FMEA作为一种可靠性分析工具来减少输液误差的发生。
在医疗软硬件设备方面，Nichols等［4］介绍了采用FMEA来识别葡萄糖和血气治疗点测试（POCT）设备中可能导致医疗差错的失效模式，以此来减少医疗差错事件。
在医院其他工作项目中，FMEA也有很多的应用。Reiling等［5］介绍了在新医院的建设设计上采用FMEA的应用研究，对医院的科室布局、病房设计等都起到很重要的指导作用；Singh等［6］将FMEA用于评估一种新的电子病案记录系统并证明对降低医疗风险有很好的指导作用。
FMEA在美国医疗风险管理中的应用研究已经广泛开展，并取得了一定成效。但我们在研究中发现FMEA针对医疗行业的特点仍有一定的局限性，我们应该借鉴国外的先进经验并不断加以改进完善，使其更好地应用于我国医疗风险管理中。
3 医疗责任保险
作为一种通过社会风险交易、分摊损失的制度，20世纪以来，保险随着世界各国经济的突飞猛进得到了迅速的发展。近年来，因医疗伤害引起的索赔骤然上升，引入责任保险来分散风险、消化损失已经成为社会关注的焦点。
3.1 医疗责任保险概述 医疗责任保险(Medical Professional Liability Insurance)又称医生责任保险,属于专家责任保险(Professional Libility Insurance)范畴，是指以医疗机构及其医务人员因医疗过失而致患者损害依法应承担的赔偿责任为保险“标的”的责任保险［7］。因此它包括医疗事故责任保险(美国称医疗过失责任保险 Medical Malpractice Insurance)和医疗无过错责任保险［8］。其中，最主要的部分是医疗事故责任保险。
医疗责任保险是保险公司开办的以营利为目的的商业保险。在订立医疗责任保险条款时，保险人与被保险人所约定的保险金额，实际上是保险人承担赔偿责任的最高限额，超过最高限额部分仍由医疗机构承担。因此，责任保险又属限额保险。
3.2 医疗责任保险的现状
3.2.1 筹资来源 一般来说，国外医疗责任保险可分为两类：（1）自己投保型。以美国为代表，医疗机构和医务人员可以向保险公司投保，也可以自己留存一部分资金以防范医疗事故责任的赔偿风险。据统计，美国的医疗责任保险的理赔率在80%以上，医疗纠纷发生率仅为7%［9］。（2）政府投保型。以英国和我国香港地区为代表，他们的医疗服务属于福利性质，医院投入和支出主要是靠政府投入，因此医院和医生的医疗责任保险费由政府支出。
3.2.2 筹资强度 在国外，投保医疗责任保险被认为是一种履行社会责任的表现，在许多国家属于强制性保险。美国医生年平均收入约20万美元,其中约1.5万美元用于购买医疗责任保险，相当于其年收入的7.5%。其中风险较大的外科、产科医生投保费用一般高达5~10万美元，相当于其年收入的1/4~1/2。
在我国，国家财政支持下的公立医院众多，目前的医疗责任保险以自愿为前提且保险费的支出大多由医疗机构承担。
3.2.3 赔偿力度 医疗责任保险的赔偿限定数额，且限额偏低。各个保险现行的规定，医院按比例投保，保险公司按比例支付赔偿数额，超过比例部分医院自负。因此，达不到弥补被保险人损失的目的，无法解决风险的转移和保障作用。
我国医疗责任保险的保障程度也普遍较低，如人保保单的保险范围仅为医疗事故和医疗差错，且责任限额是医疗事故10万元/人，医疗差错是0.5万元/人，另有年度最高累计限额［10］。
3.2.4 普及程度 医疗责任保险知识普及率低。据统计，上海市500家医疗机构中，三级医院对医疗责任保险有所了解的占80%，不了解的占20%；而一级医院对医疗责任保险有所了解的占37.5%，不了解的占62.5%［11］。
目前，我国并没有实行全社会统一的综合性医疗事故责任保险制度,只是在局部地区或部分项目上实施了医疗事故责任保险,而且此险种的发展一直非常缓慢。根据人保河北省分公司统计，截至2000年底河北省共有医院4557家，投保医疗责任保险的只有436家。北京600多家医院投保的不到50家［12］。
3.3 完善我国医疗责任保险的建议
3.3.1 建立健全我国医疗体制,完善立法 加强医疗体制改革,完善医疗立法是解决医患矛盾的根本手段。联系医疗工作的风险性、特殊性、公益性，从刑事、民事、行政法规的统一性角度制订《医疗法》，提高其法律效力上的等级［13］，完善与之相匹配的相关政策和措施，使法与医疗卫生统一结合起来。
3.3.2 考虑建立强制性的医疗责任保险制度 医疗活动具有复杂性和高风险性的特点,根据风险经济学原理，避免行为风险的方法是减少行为的活动量或转移风险。而前者必然造成卫生资源的浪费，因此，转移风险——引入医疗责任保险机制既符合风险经济学原理，也是我国卫生事业发展之需。但以自愿为基础的商业责任保险不能满足责任保险的政策目标的基本需求，为此，在一定程度范围内借用社会保险的属性——实施强制性责任保险是解决矛盾的良策。
3.3.3 提高医疗责任保险的专业化水平 首先完善商业医疗责任保险制度,保险公司必须根据具体情况确定适中的医疗责任保险费率,政府可对此加以适当的干预,并加强对其业务的监督,使之健康运行,达到转移风险的目的。其次按专业风险程度进行保险,从长期来看，我国可由各专业医学会和保险公司统一签订保险合同，保险公司、医学会和医疗单位加强合作，共同研究适合国情的医疗责任保险限额、费率、自负额等合同细节；近期而言，医疗单位可通过历史情况、技术水平、工作量等多项指标进行民主测评与专家评定，确定各科室风险程度，并据此进行保险。再次,保险公司应建立一个医疗纠纷调解处理机构,这个机构具有专业的知识体系、有较高的法律地位和社会公信力，以便及时接替医疗纠纷并确认纠纷的性质，可以迅速的调解医患矛盾或递交给保险公司处理，确保医疗机构和保险公司高效运转。
近年来，医疗责任保险在我国已经得到了较好的发展，且取得了初步的成效。但医疗责任保险应用于我国医疗风险管理中还存在一定的局限性，应逐步确立医疗责任保险和社会成员共同分担医疗风险的方针，考虑建立医院内部的或社会的医疗风险基金，用于支付医疗责任保险免赔部分来完善我国的医疗责任保险制度。
综上所述，世界医疗风险管理机制日渐完善，不同医疗风险管理方法的出台都是为了一个共同的目的，即消除或减少医疗风险。我们应根据我国国情，借鉴外国经验，建立、发展并完善适合我国的医疗风险管理体制。
【参考文献】
1 Precidential﹠Congressional Commission on Risk Assessment and Risk Management.Final Report:Framework for Environmental Health Risk Management Vol.1,Risk Assessment and Risk Management in Regulatory decision-Making Vol.2,Posted in Risk World on March，1997：27.
2 Duwe B,Fuchs BD,Hansen-Flaschen J.Failure mode and effects analysis application to critical care medicine.Crit Care Clin,2005；21(1):21-30.
3 Tosha B Wetterneck,Kathleen Skibinski,Mark Schroeder,et al.Challenges with the performance of failure mode and effects analysis in healthcare organization:an IV medication HFMEATM.The 48th Annual Conference of the Human Factors and Ergonomics Society,2004.
4 Nichol JH,Bartholomew C,Brunton M,et al.Reducing medical errors through barcoding at the point of care.Clin Leadersh Manag Rev,2004；18(6):328-334.
5 Reiling John G,Knutzen Barbara L,Stoecklein Mike.FMEA-the care for medical errors.Quality Progress,2003；36(8):67-71.
6 Singh R,Servoss T,Kalsman M,et al.Estimating impacts on safety caused by the introduction of electronic medical records in primary care.Inform Prim Care,2004；12:235-242.
7 陈志华.走出医疗责任保险的误区.世界医学杂志.管理,2004；12:64.
8 江毅.医疗责任保险的历史、现状及未来.中国保险管理干部学院学报,2004；5:48.
9 李松.医疗责任保险在国外.当代医学,2002；8(12):55.
10 陈玲.我国医疗责任保险发展的供需矛盾分析.上海保险,2005；6:31.
11 张滨，陈志兴，李国红，等.医疗机构、医务工作者职业保险研究.中国医学伦理学,2003；4:49-50.
12 陈玉玲.强制责任保险:我国医疗责任保险发展取向.上海金融,2002；1:31-32.
13 刘越泽.医疗事故处理中的法学思考.中华医院管理杂志,2003；19(9):562-565.
作者单位：解放军第210医院医务处，辽宁大连 116021