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【摘要】 病历书写从一个侧面反映了医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量及管理水平，它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据之一，具有极其重要的作用。认真书写病历，提高病历书写质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。本文通过对回民医院2006年1月~2007年6月全部出院病历中的死亡病历共298例进行终末质量专项检查结果分析，从中找出病历书写中的常见书写缺陷以及死亡病历中存在的特有问题，并提出相应整改措施。
【关键词】 病历；缺陷分析；应对措施
作为患者疾病诊疗过程的记录，病历具有客观性、真实性、科学性，既是患者疾病的档案，又是医院或医务工作者从事科学研究的重要资料，而且是发生问题出现纠纷后，认定责任的法律依据。医疗机构要举证说明自己是否存在过失，唯一依据就是出示真实的病历，如果其记录不准确、不严谨或存在错误，与事实不符，就必然要承担举证不利的后果［1］。笔者近年从事医政管理工作，遇到并参与多起医疗纠纷和医疗投诉的协调解决，认为终末住院病历的质量控制工作非常重要，在医院终末病历质控检查工作的基础上，医务科自2006年起开始对死亡病历进行专项检查，从中发现了大量问题，在此与大家共同讨论。
1 病例资料
针对回民医院2006年1月~2007年6月所有出院病例中的死亡病历共计298份进行终末质量检查，检查标准参照2006年医院管理年和创建人民满意医院考核评价标准中的住院病案（终末）书写质量检查表。其中心肾内科35例，呼吸内科107例，神经内科51例，干部病房31例，外科60例，骨科8例，中医6例；其中尸检0例，对死因提出异议，死亡后即刻封存住院病历的1例；非手术科室死亡230例，占77.2%，手术科室死亡68例，占22.8%。
2 结果
2.1 病历书写中的普遍缺陷
2.1.1 病程记录不及时 例如手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成，如果此时病人病情又突然变化，在没有相关的记录情况下，患者可以认为没有及时抢救，很容易引起医疗纠纷。
2.1.2 病程记录和各种实验室检查结果缺项和漏项 工作不严谨，缺乏责任心，为应付检查和交差，把没有询问的内容或没有进行的查体都写入病历中，实验室检查结果没有及时收入病历中，这些原因都可能造成病历缺陷，也是引起医疗纠纷的隐患。个别实验室检查项目的缺如都会造成病历的不完整。
2.1.3 病程记录不规范不客观 病历中病情记录不能动态地反映疾病演变过程，记录前后矛盾，漏洞百出，患者实际情况往往没有实际记录，病程记录没有连续性，这些往往都是医疗纠纷中双方争议的焦点。
2.1.4 上级医师查房记录的不规范 未在规定的日期内查房，查房意见记录的内容不足，对诊疗意见及治疗方案没有充分的体现和分析，上级医师未及时签字。
2.1.5 病历书写不整洁，涂改严重 作为医患纠纷中的重要证据，病历中的涂改和不整洁都容易引起医患双方对病历认定的分歧。
2.2 死亡病历书写中的特有缺陷
2.2.1 抢救记录与死亡讨论记录 抢救记录不及时，更重要的是不能完整体现抢救六要素，死亡讨论记录中缺项、漏项，如不记录死亡时间，主持人、记录人不签字，讨论记录内容没有各级医师的讨论意见等。
2.2.2 知情同意制度落实不到位 对危重症患者病情告知事项不全面，如对诊断、治疗方案及预后的估计等；知情同意书的书写有空项如签字日期，家属与患者的关系等；对每一例死亡患者，我院都要求签署尸检知情同意书，但发现最重要的项目如死亡时间却常漏填。
2.2.3 对死亡时间的不重视 病程记录中医生记载的死亡时间常常与死亡记录、死亡讨论记录、病历首页、临时医嘱、体温单上记载的时间不吻合，在一份死亡病历中有时出现几个死亡时间。
3 讨论
医生应加强法律观念，提高依法执业和维权意识。除严格执行病历书写规范之外，还要强调病历的法律效应，应达到如下基本要求：（1）保证病历书写的时间性：如果没有时间性就无法体现疾病发展和救治过程的连续性，失去了连续性也就失去了其法律价值，因此各种记录要保证在有效时限内完成，病情变化要记录到分钟。（2）保证病历的真实性：通过问诊、查体、辅助检查等手段获得的所有客观资料以及对患者实施的每一项具体操作、手术步骤都需翔实记载，反映疾病的真实面貌，字迹清楚，避免涂改，前后一致以便发生争议时作为证据出示。（3）保证记录的完整性：病历是对医生综合能力的考核，除了要求语言流畅、逻辑性强、科学严谨之外，还必须体现全面系统，没有漏洞，经得起推敲，随时可以作为证据出示。（4）体现告知义务：严格按照《医疗事故处理条例》第11条的规定履行告知义务［2］，以各类知情同意书的形式，将告知过程真实体现出来，一定注意签署知情同意书时不要空项。（5）提高证据意识：因为医学发展的局限，加之病人的个体差异，许多疾病的预后难以预料，因此上级医生在查房中对疾病预后的预计或者其他推断等主观判断不应出现在病历中，以免引起争议，而应该侧重对客观实际的描述，如病人的体征、病情变化及实验室检测结果等。
死亡病历中需要注意的问题：（1）抢救记录和死亡记录。死亡病例中大部分病人的病情都有一个逐渐加重的过程，少部分病人是在短时间内病情突然恶化或猝死。因此抢救记录、死亡记录就显得格外重要，要显示出记录的时效性并完整体现抢救六要素。（2）死亡病例讨论记录。记录不能流于形式，要真实客观的进行分析和讨论，各级医师发言要体现各级水平，对于死因明确的病例，要在讨论中明确死亡原因，对于死因不太明确的病例要分析讨论各种因素的可能性，要着重体现医疗技术的复杂性和医学发展的局限性上，不要没有任何依据的前提下，武断的下结论，反而不利于日后的举证。（3）对死亡时间的重视。患者的死亡时间在一份病历中只有一个时间，这是毋庸置疑的，因此就是提高责任心和意识的问题，医生确定病人临床死亡后要如实记录，医护沟通，在各种记录中时间保持一致，否则一旦出现纠纷，对医院会很不利。
综上所述，在目前医患关系较为紧张的情况下，病历是涉及医疗纠纷及诉讼的重要证据。只有加强病历书写质量，才能保证病案的法律效力，杜绝医疗事故的发生。
【参考文献】
1 刘振华，王吉善.医患纠纷预防处理学，第2版.北京：人民法院出版社，2007：192.
2 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编.北京：中国法制出版社，2002：360.
作者单位：北京市回民医院医务科，北京 100054