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【摘要】 笔者在处理医疗纠纷实践中，遇到利用尸检明确死因而化解矛盾的四种典型案例，通过讨论总结，阐明了尸检对解决死因不明或对死亡原因有异议而发生的医疗纠纷所具有独特的作用，也为临床医师诊断疾病提供参考依据。同时，通过总结实践经验，提出了医疗纠纷处理机构及其工作人员在尸检操作中的注意事项。
【关键词】 医疗纠纷;医疗事故;尸检
尸检是指对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医学手段。过去几十年里，世界上各国尸检率不断下降，美国从20世纪60年代的41%下降到20世纪70年代的22%，法国从1988年的15.4%下降到1997年的3.7%［1，2］。其下降原因是多方面的：病理学部门的尸检时效，害怕潜在的法律责任，家属不同意尸检的程序障碍，对尸检技术的怀疑等［3~5］。但直到目前，尸检仍然可以为解决由于死亡病因不明而引起的医疗争议提供事实依据，同时还可以为临床诊断提供科学依据，总结医学经验，促进诊断技术的提高。
1 典型案例
1.1 案例基本情况 见表1。
1.2 典型案例的临床资料及医疗纠纷起因 案例1：新生儿，在×乡镇卫生院出生20 h后死亡。其母足月妊娠，第一胎第一产，新生儿娩出时状况良好，体重3.6 kg。出生约1 h，开始出现烦躁，呼吸急促，面部轻微紫绀，及时给予吸氧，稍有好转。但不久，又出现呼吸困难，心跳加速，紫绀越来越重，查体发现心脏有病理性杂音，心电图有异常，诊断为先天性心脏病，经抢救18 h无效死亡。表1 四种典型案例的基本情况（略）家属认为，新生儿出生时状况良好，对先天性心脏病的诊断持有异议，认为该卫生院没有及时将孩子转到上级医院抢救，提出医院给予赔偿的要求。在与该卫生院协商不成的情况下，将孩子抛弃在卫生院。该卫生院一边将孩子尸体冷冻保存，一边向当地卫生局作了报告。卫生局接到报案后，依法对医患双方进行了调解，家长同意尸检并在尸检通知书上签字。××医学院病理教研室会同当地公安部门的法医一起承担了尸检任务，结论是：“严重复合型先天性心脏病，大动脉错位、室间隔严重缺损”。
案例2：女，42岁，因右侧拇指关节疼痛多日到村卫生室就诊。×乡村医生看后，建议封闭治疗。遂用普鲁卡因、地塞米松混合注射液给予局部注射。注射完毕后，乡村医生因害怕普鲁卡因发生过敏反应，而让该妇女观察10 min后再回家。大约5 min左右，该妇女突然感到胸前区闷疼、憋气。乡村医生认为是普鲁卡因过敏反应，给予皮下注射肾上腺素。但未奏效，且胸痛越来越严重，出汗，呼吸不畅。乡村医生匆忙用三轮摩托车将病人送到附近的××乡镇卫生院。值班医生看到情况危急，简单询问病情后，初步诊断为“急性心肌梗死”，立即进行了抢救，并给病人安装了心电监护仪。但心电监护仪并未显示明显的心肌梗死的异常波形，经三名医生商议，加之家属强烈要求决定转院治疗，在转送途中病人死亡。
死者家属认为乡村医生使用的是假药，乡镇卫生院既未明确诊断，又未按照治疗假药的措施予以抢救，与乡村医生和乡镇卫生院发生纠纷，并纠集十几个人打砸了乡镇卫生院的玻璃和办公桌椅。卫生局受理纠纷后，为明确死因，经积极协调，说服家属同意尸检。尸检结论是“急性肺栓塞”。
案例3：男，19岁，工人。值夜班时，由于操作不当，左前臂被拖进机器轧轮内，用力向外抽出上臂时，导致左肩关节处撕脱伤，肌腱、血管、神经等组织部分断裂，被立即送往××市医院（三级医院）进行断肢再植术。术后第二天，医生查房时发现，病人有明显的痛苦状，身体也比较虚弱，左前臂肿胀严重，决定给予松解术。由于手术比较简单，医生便在病房内进行，手术顺利。但在术后30 min左右，病人突然疼痛难忍，呼吸困难，心慌气短，继之出现休克，经抢救无效死亡。
死者家属认为，手术应在手术室进行，而主管医生在病房给患者做手术，显然是操作不当导致患者死亡。医院立即组织死因讨论，专家分析，单纯的左上臂损伤不会导致病人突然死亡，可能是肺栓塞或其他原因所致。并将讨论结果与纠纷情况汇报到卫生局。卫生局认为该讨论结果不足以说明病人死亡的真正原因。经反复协商，家属同意尸检以明确诊断。尸检结果显示除左前臂外伤外，脾破裂引起出血性休克是患者死亡的主要原因。
案例4：女，40岁，下午1点左右开始腹痛，持续加重，到本村卫生室就诊。×乡村医生检查后，发现病人无恶心、呕吐和腹泻症状，腹部触诊较软，认为“胃肠痉挛致绞痛”，给予注射阿托品止痛。因病人未吃午饭，腹痛没有减轻，决定给予含有能量合剂的输液治疗。但病人腹痛持续加重，而且出现大汗淋漓，面色苍白，血压下降，脉搏加快等症状。该乡村医生急忙找到患者丈夫，用拖拉机将病人转送当地县医院，在行程途中病人死亡。
患者丈夫认为×乡村医生用错了药，毒死了病人，将尸体停放在乡村医生家中。卫生局接到报案后，将病人使用过的药品安瓿、注射器、输液器、液体瓶等予以封存，送往×市药品检验所检验。同时动员家属对患者进行尸检。但家属坚持认为乡村医生用错药是死因，坚决不同意尸检。经公安部门干预，将尸体暂时放在殡仪馆冰箱里冰冻储存。三天后，药检部门检验结果是“所用药物与患者处方药相同，未发现假药成分”。面对药检结论，经过工作人员反复说教，家属同意尸检以明确死亡原因。尸检结果是“宫外孕导致出血性休克”。
1.3 典型案例的讨论 尸体解剖对明确患者的死因、提高医疗质量和改进医疗工作，或是在医疗纠纷的处理中都有着至关重要的作用，特别是对医疗纠纷可起到缓解的作用［6］。四种不同典型案例的讨论如下。
案例1讨论：出生时状况良好的新生儿，不久出现病情变化而很快死亡，几乎都是严重的先天性畸形造成的，尸检是明确诊断的最好方法。对死亡新生儿的尸检，家长的工作比较容易做通，不论是否出现医患纠纷，都应尽量与家长说明尸检的必要性和可能性，特别是农村家庭，争取家长同意尸检是关键环节。
案例2讨论：平常健康的人，在工作中或睡眠时突然死亡，多数被医生诊断为急性心肌梗死、脑出血等。但经过近年来尸检病例的增多，发现多是急性肺栓塞，应当引起临床医生的高度重视。
案例3讨论：经事后分析，伤者在从机械中抽出左臂时，左侧腹部正好卡在机床的边缘上，因用力过猛，导致脾破裂。骨伤科医生全力注意左前臂的伤情，忽视了对患者全身的体格检查和病情变化的观察，没有发现并存脾破裂的问题。该案例提示，对待任何病人，无论病史、症状、体征多么典型，医生还应对病人进行全面体格检查，以免造成漏诊、误诊，引发医疗纠纷。
案例4讨论：本案例是一个典型的宫外孕病人，但由于乡村医生的水平有限，没有作出及时正确的诊断。通过尸检，明确了死因，为处理医疗事故提供了证据，同时也为医生处理类似病人提供了宝贵经验。
2 医疗纠纷中尸检注意事项
依法取得尸检结论，必须在时间、资格、程序、监督等方面符合法律要求，在动员家属及尸体解剖过程中应当注意以下几点。
2.1 有效时间 《医疗事故处理条例》［7］规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48 h内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。”病人死亡后，由于机体内各组织、器官和细胞的生命活动停止，在各种内外因素的作用下，会产生一系列的尸体现象，最常见的是尸体腐败，而尸体腐败对尸检的影响极大，不但可以破坏原有病变的特征，失去许多有价值的证据，而且还给尸检造成很大困难，使尸检结果缺乏可靠性。因此，进行尸检应越早越好。
多数情况下，家属不会很快同意尸检建议，导致时间超过48 h。这种情况下，医疗事故处理人员要及早说明道理，动员家属尽早冰存尸体，力争死后7天内继续做好家属的说服工作。一般尸体冰存的条件是能够持续低温冷冻保存，保持温度在-20 ℃至-18 ℃。
2.2 具备资格 承担尸检任务的机构必须具备相应的条件，经市级卫生行政部门验收，取得相应资格，并在当地新闻媒体上公示和公告。从事尸检的人员应是法医，且具备病理专业中级以上技术职务的医师或相当于中级以上技术职务资格。尸检质量不好会造成死因不明或死因认定分歧，而使纠纷案件难以解决。因此尸检工作要标准化，提高尸检鉴定质量［8］。
2.3 加强监督 为保证医患双方对尸检结果的认同性，对尸检过程要加强监督，具体实践做法有：（1）邀请公检法部门的专职法医参加尸检过程，参加尸检的法医除具有尸检资格外，要征得医患双方的认可；（2）尸检时，医患双方当事人要在场；（3）如果医患双方当事人无法到场，可以书面委托代表观察尸检过程。
2.4 手续完备 根据民法通则［9］，尸体的处置权属于死者近亲属，在无非常特殊的情况下，其他任何单位和个人无权处置。因此，必须经死者近亲属同意并签字后方可组织尸检。需要强调的是，医疗纠纷处理人员要使医患双方认可承担尸检任务的单位、人员，如有异议，实行回避。为使医患双方容易接受尸检建议，卫生主管部门要设计一份尸检协议书，协议书内容除有医患双方基本情况和医疗纠纷争议焦点外，还要写明医患双方的权利与义务及拒绝尸检所必须承担的法律责任和救济办法，体现尸检公开、公正、公平的原则。
2.5 化险责任 在处理医疗纠纷的实际操作中，由于我国居民受到保全尸体传统观念的束缚，或是有些医疗纠纷家属不愿意看到案件真相等原因，让家属同意接受尸检的建议，有时候是非常困难的。许多需要尸检的医疗纠纷，由于家属坚决不同意，经常发生错过法定尸检时间而不能够进行尸检，也给医疗纠纷的正确处理增添了困难。
《医疗事故处理条例》［7］规定：“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”一般情况，医院方面不会拒绝尸检，但患方拒绝尸检的情况是经常发生的。拒绝尸检，口说无凭，有时死者家属就指责医疗纠纷处理工作人员没有告知他们需要尸检，更不承认自己拒绝过尸检，使工作人员非常尴尬。是否同意尸检，死者近亲属都要在尸检通知书上签字为证。对于拒绝尸检的家属，取得他们的签字则更为困难。我们通常采取的做法和经验是，对需要尸检的案例，我们邀请公安（法院、检察院）人员、在场围观群众代表、死者单位或者村民委员会（居民委员会）、公证处工作人员等，到现场与家属协商尸检意见，家属不同意尸检又拒绝签字时，在尸检协议书上写明协商地点、时间、具体协商内容、家属当时的意见等，请到场人员签字证明，甚至到公证处予以公证。
【参考文献】
1 Roberts WC.The autopsy.N Engl J Med,1978；299:332-338.
2 Chariot P,Witt K,Pautot V,et al.Declining autopsy rate in a French hospital.Arch Pathol Lab Med,2000；124:739-745.
3 Roosen J,Frans E,Wilmer A,et al.Comparison of premortem clinical diagnoses in critically ill patients and subsequent autopsy findings.Mayo Clin Proc,2000；75:562-567.
4 Kleiner DE,Emmert-Buck MR,Liotta LA.Necropsy as a research method in the age of molecular pathology.Lancet,1995；346:945-948.
5 Rosenbaum GE,Burns J,Johnson J,et al.Autopsy consent practice at US teaching hospitals:results of a national survey.Arch Intern Med,2000；160:374-380.
6 张益鹄.医疗纠纷处理中的法医病理尸检.法律与医学杂志,1999；6（3）：100-101.
7 国务院第55次常务会议.医疗事故处理条例.2002.
8 陈忆九，刘宁国.试论法医病理学检验标准体系.中国司法鉴定，2003；14（3）:44-45.
9 第六届全国人民代表大会第四次会议.中华人民共和国民法通则.1986.
作者单位：潍坊市卫生局，山东潍坊 262500