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【摘要】 目的 通过剖析缺陷病历档案原因，找出提高病历档案质量的对策。方法 应用多变量综合分析法计算病历档案的合格率和总评分，分析错漏内容。结果 为提高电子病历档案质量提出了解决问题的对策。结论 针对病历档案存在的问题，提出电子病历档案书写的要求和做法，为医院病历档案管理起到了很好的促进作用。
【关键词】 电子病历档案；病历质量；缺陷病历；对策
电子病历档案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和［1］，也是医务工作者对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况客观和系统的记录。它不仅反映了患者的病情，而且体现了医疗机构的专业技术、医疗质量和医院管理水平。现应用多变量综合评价分析法对2007年42231份出院病人电子病历档案进行全面质检，发现缺陷病历档案2172份，进行分析、评价和剖析其发生的原因，并提出解决问题的对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来源于某医院2007年出院病人的电子病历档案42231份。
1.2 方法 对2007年出院病人电子病历档案全部进行质检；主要对病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面的错漏进行检查评估，然后计算出各科室、各方面的合格率。再利用多变量综合评价法计算各科和各方面的合格率、总评分；再根据总合格率和总评分得出名次，见表1。
1.3 评定标准 评定电子病历档案的标准和要求，按《广东省病历书写规范》的规定进行评定。
2 分析
2.1 合格率与缺陷构成 合格率：90%以上的有24个科室，80%～90%有5个科室；80%以下只有1个科室。全院总合格率在95%，说明某院的病历档案质量还是不错的，达到医院分级管理的标准和要求。电子病历质检的四个方面，最薄弱环节是病案首页，合格率占96.6%，缺陷构成占66.9%；其次是病历记录，合格率占98.9%，缺陷构成占21.5%；病程记录和其他方面的错漏较少，合格率较高，在99.6%和99.8%，缺陷构成占7.3%和4.2%，见表1。表1 2007年出院病人电子病历档案质检合格率、评分和名次（略）
2.2 评分 电子病历档案总评分均在93.7分以上，全院的总评分98.7分，说明某医院电子病历档案的整体水平在较高的位置，这与院、科领导多年来的重视和全体医务人员的努力是分不开的。
2.3 电子病历缺陷的剖析
2.3.1 病历缺陷方面 据表1所示病历档案的四大方面中病程记录与其他方面是最好的，合格率在99.6%以上。其次是病历方面达98.9%。最薄弱的是病案首页合格率为96.6%，在整份病历中病案首页方面是最容易最简单的内容，错漏最多，占缺陷病历的66.9%，多数是由于医疗工作繁忙，工作疏忽、责任心不够强、不够重视所致。主要表现在首页中上级医师未签名；其次是部分手术操作在首页中未填写；再者是化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作未在首页中反映。病历方面主要错漏是缺漏最后诊断、质检评分表；其次病历书写和表格病历中体格检查方面项目不齐或未签名。病程记录方面是病历中较为重要的，虽然合格率较高但也存在不足：主要表现为病程记录与三级医师查房记录仍有缺漏现象，其次是住院时间长的阶段性小结、抢救记录和转科记录在病历中未体现。其他方面是病案管理中，病历是否达标、合格的最重要内容，故大家非常重视，合格率最高。
2.3.2 病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求 但在临床医疗过程中，由于受繁琐的医疗工作和教学任务的冲击，有些医务人员也重治疗而没有及时书写病历，事后凭印象去补写，有可能造成记忆的遗漏或混淆，其真实性和可信度必将受到怀疑，病历质量的真实、准确也将折扣，以致缺陷病历的存在。
3 思考与对策
3.1 病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章和病历书写规范的要求 按规定完成病历书写，如：住院志、入院记录应当于患者入院后24 h内完成；首次病程记录应当在患者入院8 h内完成；抢救记录，抢救结束后6 h内完成；手术记录术后24 h内完成；出院记录，患者出院后24 h内完成；死亡记录应当在患者死亡后24 h内完成；出院病历档案72 h内完成和归档［2］等；这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。
3.2 《病历书写基本规范》中对病历的涂改、修改的规定 “书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。这些规定解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的做法，明确了什么是病历的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准和各种签署的规定与规范等。
3.3 病历书写的岗前培训是保证病历质量的重要一环 住院电子病历档案多数由住院医生和见习医生书写，普遍存在内容不够规范、严紧，重点不够突出、病程记录多为流水式的毛病或凭印象记录，不够准确、连贯，缺漏项较多；缺少病情分析、首页与病情、病史不够相符等现象。岗前培训病历书写，安排有经验教师结合实际对病历书写内容、格式的确切概念进行详细、认真的规范讲解和讨论。使新分配见习医生能将所学知识纵横联系，理论与临床结合，培养他们分析和解决问题的能力。培训终末进行病历书写考核，合格者方可上岗。
3.4 强制完成一定数额内容完整、书写规范、标准的完整病历，强化他们病历书写的能力 带教教师对住院、见习医生病历进行验收签名，并建立个人病历书写登记档案，作为转正的依据之一。见习医生病历质量的好坏与带教教师的业绩、晋升和年终考核挂钩。
3.5 加强责任心是病案质量的保证 病案首页是我院病历合格率最低、最薄弱的一方面，也是整份病历中最简单、最容易的项目与内容；但往往受繁琐的医疗工作和教学任务所冲突，没有引起大家的重视，缺漏现象较严重，合格率较低。病程记录和其他两方面是病历是否达标、合格的关键项目，大家意识上较为重视，故合格率高达99.6%以上。从上述可知，加强责任心是病历质量的保证，电子病历归档前严把质量关是非常重要的。
3.6 其他 医院病案委员会定期对中期和终末病历书写质量进行检查、监督和评定及惩奖，病案统计室对终末电子病历档案全面质检，并定期公布结果。
【参考文献】
1 尚进.论病历档案的依法管理与利用.中国医学伦理学，2004；1（17）:39-40.
2 广东省卫生厅.广东省病历书写规范，2003：33-37.
作者单位：惠州市中心人民医院，广东惠州 516001