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【关键词】 全成本核算；节约型医院；措施；成效；体会
我院是四川省民族地区级别最高、实力最强、规模最大的一所综合性医院，是较早开展科室成本核算的医院之一。我院于1999年率先将所有支出采用直接计入或分摊计入办法实行科室全成本核算，但因核算不够细，许多费用是按科室人数分摊计入，科室间用与未用，用多用少均按同一比例分摊，故现有科室成本数据并未完全做到真实、可靠，其核算办法已不适应现代医院发展要求；支出管理力度不够，存在浪费现象，未做到完全的科室全成本核算。院领导对此高度重视，要求进一步加强科室成本核算力度，强化医院内部管理，增强职工节支意识，从制度、措施入手使各级负责人、全院职工能积极、主动、自觉节支。为此，我院在总结多年来院科两级不完全成本核算经验的基础上，借鉴外地医院成功实践经验，结合我院实际，于2006年3月启动院科两级全成本核算的各项准备工作，2006年7月正式实施全成本核算。2007年3月院长在医院召开的第一届二次职工代表大会上做题为《提高医疗水平，保障医疗安全，建设节约型医院，促进医院可持续发展》的报告，要求“继续完善全成本核算，建设节约型医院”。通过近两年的实践，取得了较好的成效。
1 具体措施
1.1 加强宣传力度，增强职工节支意识 利用院部各种会议及院刊、院报广泛宣传全成本核算的意义和实施办法。针对不同专业的特点，分别对临床、门诊、医技、医辅、行政、后勤各部门开展培训、讲解与答疑。让各级负责人及职工了解成本核算包括的内容，掌握增收节支的方法，知晓奖金发放与科室收支的关系，使之能积极、主动加强成本管理，努力增收节支。
1.2 成立落实责任机构 成立“科室全成本核算与奖金分配领导小组”，由院长任组长，相关副院长任副组长，相关职能部门负责人任成员。成立“经管中心”，隶属财务科，负责科室全成本核算、奖金分配、物价管理等工作。财务科负主责，相关职能部门协助。颁布《各核算单位领物及管账人员名单》及岗位职责。由各核算科室指定一名工作认真负责、仔细的同志兼任，要求人员相对稳定，不得随意变动。
1.3 确定成本核算对象 按照现代医院管理、科室成本核算的要求，结合医院实际，重新审定医院各级核算单位名称，经过院长办公会的批准，颁布《各级核算单位名称规范》，以明确成本核算对象，统一全院科室统计口径。因工作需要合并、分解、新增科室而变更、增设核算单位名称的，需相关科室提出申请，院长办公会批准后，从次月1日起财务科、人事科、信息科等统一执行，月中不做调整。
1.4 组织实施固定资产全面清（核）查并签订责任书 因医院固定资产品种、规格、数量多，科室新增、转移、报废等频繁，尽管医院制订并下发了《固定资产管理办法》，但仍存在科室间相互拆借、转移资产，或报损、报废、捐赠资产等，科室或相关管理部门未及时按规定办理相关手续，造成账账不符、账实不符，甚至去向不明的情况。院长对此高度重视，反复在相关会议强调国有资产管理的重要性，要求各科室负责人对本科固定资产管理负全责，层层签订责任书，将固定资产管理落到实处。医院抽调、组织相关部门人员，再次对医院资产进行全面、彻底清查，于全成本核算正式实施前完成全院各核算科室固定资产的清理及责任书签订工作。完成全院各核算科室业务用房面积及公摊面积的清理、测算工作。要求固定资产的管理部门要确实履行管理职责，常下科室了解固定资产使用的情况，保证资产的安全、完整，并发挥最大效益。完善资产管理制度并严格执行。
1.5 制定后勤辅助科室内部服务价格 医院后勤辅助科室，如：供应室、汽车班、修理室、洗浆房、中心供氧、维修组等，在对成本、工作量等摸底、调查、分析、成本测算的基础上，制定并下发“后勤辅助科室内部服务价格”，服务时按规定价格收费。在执行过程中充分听取供需双方意见，以成本核算数据为基础，根据成本变动情况及医院实际分阶段调整价格。印制“内部银行转账凭证”一式三份，内部服务或收入划转实行即时或按月转账结算。服务、接受服务双方各存一份，一份交财务核算服务科室收入及接受服务科室支出。
1.6 制订共同收入的分配方案 对涉及两个以上科室共同完成的收入，如：手术收入由手术室与临床医生共同完成，放射介入治疗由放射科与临床医护人员共同完成。对共同完成项目收入及成本分摊由其由主管部门牵头，共同协商，确定分配草案。财务科会同相关部门共同审定各科报送的收支分配草案，并制订共同收支分配方案，报院长批准后执行。
1.7 购置全成本核算需要的软硬件，做到既实用又节支 目前国内医院全成本核算软件品牌众多，价格特高。但尚无一家公认权威、成熟、符合各级医院需求的软件。加之我院信息网络化建设程度不高，购置高端全成本核算软件费用高，但却不能完全、充分使用。我院根据自身实际，对原使用“用友财务软件”进行升级、扩充站点、购置新模块等方式购置全成本核算需要的软硬件，总计投资不足10万元，做到既实用又节支。
1.8 建立科室成本核算账套 在原有基础上，利有“用友软件”的部门核算功能，新开设“科室成本核算”账套，实行院科两级全成本核算。要求各职能部门在开具出差通知或签批费用时均需批注费用归属科室名称及金额。
1.9 水电表的安装及水电按实核算工作 完成全院各核算科室水电表的安装工作，对几个核算科室共用一个水电表的制订费用分摊方案。按各核算科室实际使用量分摊水电费，并将水电费作为直接支出计入科室成本。
1.10 制定各科材料支出定额并严格考核 统计近三年材料费用支出情况，分析各类材料支出与科室性质、收入、业务量、人员数量的关系，分别对各类科室、各类材料制定不同的管理办法，如：医用卫生材料按材料占收入一定比例确定，办公用品按工作性质确定人均费用，对部分低值易耗品（可按品种或金额限制）采用以旧换新办法等。制定各科材料支出管理办法及定额。
1.11 规范第一手的原始数据搜集与统计工作，建立科室报表制度 根据实际需要逐步追加相关统计报表。
1.12 建立成本核算制度 明确建立医院成本核算组织管理体系、工作制度和标准规范。同时规定医院成本核算实行院科两级核算，执行完全成本法，实行权责发生制。加强成本管理，通过成本核算，预测、分析成本升降原因，加强监管、考核力度，挖掘降低成本的潜力，努力降低成本。
1.13 将成本核算结果与科室绩效工资挂钩 我院在2006年7月实行全成本核算的同时，完善、改革奖金分配办法，一并下发并实行新的《综合绩效考核及绩效工资分配办法》。新分配方案体现“按劳分配、效率优先、兼顾公平”的分配原则，结合岗位性质、技术难度、风险程度、工作数量与质量等工作业绩情况进行分配。向临床、技术、风险倾斜。并将成本核算结果作为绩效工资核算的重要指标。科室成本控制好坏与奖金挂钩，充分调动职工自觉、主动节支的积极性。
2 取得的成效
2.1 业务指标及经济收入稳步增长 2006年完成门诊人次67.75万人次、出院2.27万人次，分别较2005年增长6.06%、11.15%。实现医疗收入7664万元、药品收入6955万元，分别较2005年增长17.84%、11.6%。
2007年完成门诊人次73.9万人次、出院2.62万人次，分别较2006年增长9.09%、15.84%。完成业务收入2.07亿元，较2006年增长达33.6%，创近十年来业务收入环比增长最大增幅。
2.2 控制药品费用增长，合理调整收入结构，确实减轻病人负担，取得一定成效 2006年我院住院者平均床日费用391元，较2005年实际降低5.81元，其中：医疗费用增加4.02元、药品费用降低9.83元。医疗收入增长幅度高于药品收入增长幅度，合理调整收入结构，确实减轻病人负担。
2.3 支出得到有效控制 2006年医院在业务量及收入大幅增加的情况下，部分公用支出不仅未增，反而较2005年实际支出明显减少，如：办公费减少43.84%、印刷费减少53.86%、劳务费减少57.95%、购置费减少75.55%、专用燃料费减少3.23%、其他支出减少68.64%。各科在库房领用的低值易耗品及其他材料减少40.5%。
2007年医院业务量及收入进一步大幅增加创新高。在2006年下半年实行全成本核算，支出已明显减少的情况下，部分支出不仅未增，反而继续较2006年实际支出再次明显减少，如：办公费减少27.62%、印刷费减少28.7%、差旅费减少25.21%、其他支出减少13.9%。每百元医疗收入所需卫生材料支出全成本核算后较核算前减少3.22元，仅此一项2006年7月～2007年12月共节支达431.7万元。
2.4 职工的节约意识、主人翁意识和成本意识得到增强 随手关灯、关水的习惯已逐渐养成，过去长期存在的长明灯、长流水现象得到有效遏制；一些小的水电维修科室不再等待或随便请后勤服务部门维修，自己能解决的尽量自己解决，既节约了开支又提高了效率。
2.5 资源得到更合理的配置和利用 内六科主动提出退出一层工作用房，大成便民药房主动提出减少2人，内三科有一台电子胃镜，其价值及功能均高于门诊电子胃镜，但因病区病员来源受限，科内能掌握并使用该设备的人员较少，设备价值未能得以充分发挥。全成本核算后，科室经核算、分析向院部提出了设备并入门诊胃镜室；门诊胃镜室与内三科合并，统一核算；派员外出学习设备使用新技术，开展新项目等多条提高设备使用效益的建议，现该设备在科室使用良好，已成为该科收入的主要来源之一。过去争设备、争人员、争空间的“三争”现象基本没有了。
2.6 科室管理更加科学、合理 过去科室在很多环节上都不计成本，产生很多浪费和不必要的开支，如为了方便，动辄就到院办复印资料；手术科室一次领用较多手术包备用，常有手术包过了清毒期而退回重新消毒的现象，现在这些情况都得到有效控制。急诊科为了减少成本，放弃了印刷“急诊科常用治疗、检查项目收费清单”的设想，宁可科室工作人员辛苦一点、繁琐一点。科室主任、护士长既是医疗业务的能手，又是科室经济管理的行家。
2.7 职工民主管理意识增强，积极、主动参与科室管理 因科室收支高低涉及职工切身利益，科室职工积极出主意、想办法，团结协作，努力开展新技术、新项目，增加收入。科与科之间、科负责人与科内职工之间、科内职工与职工之间相互监督、制约，主动节支。如：原科室主任、医生常外出参加各种学术会议，动辄坐飞机，不计远近、费用高低，现因差旅费由科室承担，不必要的会议科室不再派人参加，费用减少。
2.8 推动了我院各项改革工作的不断深入 两年来为配合成本核算和管理，我院先后进行了人事制度、分配制度、后勤社会化等方面的改革，解决了多年来困扰医院经营的难题。
3 感受、体会及尚需解决的问题
3.1 感受、体会
3.1.1 医院领导班子，特别是一把手的重视与支持是全成本核算顺利实施的关键 医院全成本核算是一项复杂的系统工程，涉及范围广，触及各方经济利益，因此，领导的重视，尤其是一把手的重视至关重要。我院院长高度重视全成本核算工作，亲任全成本核算领导小组组长并亲自组织、指挥、协调相关各项工作。医院领导班子成员尤其是一把手的重视与支持，相关职能部门及全院各核算科室的理解、支持、配合，为我院全成本核算的顺利开展提供了有力保障。
3.1.2 做好成本核算的信息分析、反馈、考核工作 成本核算若只停留于为算清成本，为核算而核算的层面，将会失去全成本核算的意义。我院财务成本核算人员每月要对各科成本进行比较、分析，查找成本升降原因，并将收支情况及分析结果及时向科室反馈，协助各科寻找节支途径，控制成本、堵塞漏洞。
3.1.3 解决好全成本核算与奖金分配的关系 医院的工作性质与企业不同，各科室的工作性质也各有不同。由于国家的收费定价等因素的影响，科室的收入和结余并不能完全反映其所承担的工作量及风险，若单纯以全成本核算的结果作为奖金分配的依据，势必造成科室重收入、轻质量，不合理检查和用药、不规范的收费等现象，甚至有些科室为了减少或降低成本，不敢引进先进设备或新技术，影响了正常业务的开展和技术进步。我院根据各科室的特点，在全成本核算的基础上，针对不同科室的特殊情况在奖金分配时作局部的调整。建立一套责、权、效、利统一的真正具有激励机制的奖金分配方案，将成本核算与奖金分配方案有机结合并使之更趋科学合理。
3.1.4 加强监督、考核，防止因节支而降低医疗质量、服务质量 因全成本核算后，科室所有支出均计入成本，个别科室出现凳子坏了不修、床单烂了不领、该开的灯不开等降低医疗服务质量的行为，有的科室甚至偷工减料，降低医疗质量，损害了患者的利益。为此院长在各种会议上反复强调“成本核算目的是减少浪费而非该用不用，严禁因节支而降低医疗质量、服务质量”。同时院考核组、审计科加强监督、考核力度，一经发现上述情况，立即责成相关科室整改。
3.1.5 加强固定资产管理，采取措施充分发挥现有设备使用效益 不能因成本核算，科室负担成本高而将原有设备退还医院。
3.1.6 加强收费管理 严格执行“医疗服务价格”，严禁乱收费。
3.2 尚需解决的问题
3.2.1 医院成本核算制度有待国家统一建立 由于目前国家尚未出台统一的医院成本核算会计制度，各医院全成本核算基本上是按各自理解、参照兄弟医院或根据自身管理需要而采用不尽相同的核算方法。医院与医院之间成本核算数据可比性、统一性、真实性较差。建议国家尽快建立医院成本核算会计制度。
3.2.2 医院HIS系统不能完全满足成本核算要求，有待进一步完善 目前我国尚没有权威性的、规范化的医院成本核算计算机软件，加之各医院规模、层次、经济实力不一，使之成本核算信息化程度差异大。笔者建议由卫生部、财政部、信息产业部联合制定适合我国国情、适用于不同级别医院、具有政策指导性和权威性的医院成本核算计算机软件标准，并在国内选择几家技术力量、经济实力强的公司开发医院成本核算软件，统一推广使用。
作者单位：（凉山州第一人民医院，四川西昌 615000）