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【摘要】 医患双方对病历真实性的争议给申请鉴定受理的行政部门和医鉴工作带来很大困难，如何正确处理医疗事故争议申请和鉴定程序中的争议病历是摆在我们面前的新问题。笔者根据病历争议的现状，处理争议病历的对策，详细阐述病史真实性的确认和防止病史伪造的手段，同时呼吁及早立法，加强规范性操作的研究。
【关键词】 医疗事故争议；病历真实性
随着《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定办法》的实施，各种医疗事故争议的处理越来越规范，通过三条途径解决医疗纠纷已被大多数人们接受，特别通过行政和司法途径解决的越来越多。然而，在具体案例的处理中，尤其是在申请医疗事故技术鉴定和诉讼中，往往涉及病历真实性的认定问题。病历资料是否真实是医疗事故技术鉴定是否进行的根据，是鉴定结论可靠、有效的保证，也是司法判决的有力证据［1］。在实际工作中，医患双方对病历真实性的争议给申请鉴定受理的行政部门和医鉴工作带来很大困难，在实际工作中确实有部分医疗机构发生过修改、伪造病历的情况，严重违反了卫生部《病历书写基本规范》试行的有关规定，也有患方为了推翻不理想的鉴定结论而投诉医方伪造病历的假定，这种种表现形式和争议焦点上各有不同。因此，如何正确处理医疗事故争议申请和鉴定程序中的争议病历是摆在我们面前的新问题。本文重点探讨行政处理中的现状和处理。
1 争议病历的现状
医疗事故争议申请多是在卫生行政部门提出（也有进入司法程序后出现）。鉴定程序中是指医学会进入医疗事故鉴定程序不同的阶段，目前对病历有争议的往往是患方，表现为：（1）卫生行政部门医疗事故争议受理申请时，医疗事故争议事件要求技术鉴定提出申请，三条途径中之一是向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，此时患方往往把自己摆在弱者位置，认为作为证据的病史是在医院保管，发生医疗纠纷后封存病史的，在信息不对称的情况下，一旦发生医患矛盾，医方有修改病史的机会和可能。因此，当向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请时一并提出病历真伪问题。（2）医疗事故技术鉴定中的任何程序阶段，当进入鉴定程序中，患方对病历真实性的问题越发突出，因为病历中的主观病史是不能复印给患方的，因此患方就怀疑此部分病史被改动，由于对要鉴定的病史提出不真实问题，给医鉴工作带来很大困难，患方多同时提出进行伪造病史真伪司法鉴定，致使医学会不得不中止或终止鉴定程序。（3）鉴定结论出来后患方认为结论对自己不利时，即要求重新鉴定，提出病历真伪问题，欲推翻原鉴定结论为切入点对卫生行政部门审核提出质疑。
2 处理争议病历的对策
2.1 重视受理鉴定申请时的告知 受理鉴定申请时多表现为患方向当地卫生行政部门提出医疗事故技术鉴定申请，由卫生行政部门委托医学会鉴定（也可以向当地法院提起诉讼，再由当地法院委托医学会进行医疗事故技术鉴定）。这样受理鉴定申请的部门一旦进入法定程序就要履行受理鉴定申请和医疗事故争议处理时的告知义务，这应视为一种制度，否则一旦进入程序中患方提出病历真伪争议就不得不中（终）止鉴定程序，给行政处理和医学会鉴定带来困难。例如卫生行政部门受理鉴定申请时要进行初步审查，包括：申请人主体资格、提交材料、申请时限、申请目的及申请书内容等，之后调查阶段要求明确以下内容：明确患者曾在该医疗机构就诊的医疗事实；了解医疗事故争议是否已经医患双方协商解决；了解该医疗事故争议是否已向人民法院提起诉讼；了解该医疗事故争议是否属于非法行医等情形；明确患方是否认定该病历的真实性等。在卫生行政部门一系列告知、核实与认定后才受理医疗事故技术鉴定申请是提出医疗事故技术鉴定申请的第一步骤。如果申请当事人在此阶段提出病历真实性的质疑，卫生行政部门将针对性进行初步了解并解释，如仍不能解决，要求患方同时向卫生行政部门提出伪造病历调查的书面申请，由卫生行政部门调查后给出书面意见发给鉴定部门，由鉴定部门裁决是否继续程序或终止程序。技术鉴定中心受理后也应履行告知与审查义务，避免受理后发生被迫终止程序问题。所以该阶段的告知程序十分重要。
2.2 重视病历的接收与技术咨询 卫生行政部门受理鉴定申请时要求申请方提供在某医院就诊的病历证明，以证明曾在该医院诊治过，该材料可以是原件或复印件，而医学会则要求医患双方必须提交病历资料原件，法院则要求进行过质证的原始病历书证。根据《医疗事故处理条例》第28条及《医疗事故技术鉴定暂行办法》第16条和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释，双方必须提交病历资料原件的书证。接下来卫生行政部门和人民法院均要委托医学会进行医疗技术鉴定，最终得出鉴定结论。对于提交的材料不真实的，医学会进入程序后可以终止鉴定。从而保证证据的完整。因此，卫生行政部门在医患双方提交什么材料，受理时具体给提交的病历要编号，以及对所有辅助检查报告单均要求署名报告单号等，对于提供的病历复印件如果没有合法手续证明与原件无误的，一律拒收，防止伪造，避免影响鉴定结果。同时接收病历部门还要做好病历接收的技术咨询工作，对于病历的主客观病历的提交和封存都要做好咨询和交代，即方便申请人顺利进入程序又能减少受理部门的麻烦。
2.3 病历真实性的确认 在医疗纠纷频发的今天，举证倒置中病历是法律上最可靠的证据，是病人是否受到伤害、伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据［1］，病历资料属于书证的一种。病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此，病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。原始病历是法律依据和病案留存依据，国家明确规定病人病历不能修改，更不允许事后修改，但有如下情况例外：实习大夫和下级大夫书写病历时出现错误的，可由上级大夫用红笔进行修改纠正，改正人修改完毕需要签字。病历的真实性对于双方来说都非常重要。笔者曾处理过几起申请了医疗事故鉴定又投诉医方伪造病史的案件，患者金某因眼疾手术入院，当晚术前准备用药，因患者借住高干病房没有护士点眼用药，认为用药不及时，结果术后效果不理想，遂申请了医疗事故技术鉴定，鉴定结论不是医疗事故，当患方研究住院病史时发现：术前当晚医嘱和术后医嘱虽是一个医生下的，却出现不同笔迹，患方提出病史有伪造现象，认为鉴定结果不真实，要求重新进行鉴定。经行政部门调查核实是多个护士抄写医嘱，存在不规范，不属伪造病史。因此，在书面调查上送医学会鉴定中心后本起鉴定程序继续进行。实际上处理类似的纠纷，仍然是有法可依的，实践中，处理这类案件时可以分两个层面进行处理更加符合现行的法律规定：一是病历是否为真实的、完整的，是否有涂改、伪造的情况；二是病历涂改、伪造是否影响医疗事故技术鉴定［2］。对于病历真实性的处理，如果仅是病历书写不规范问题，卫生行政部门和法院可直接认定病历是真实的；如果病历可能涉及伪造、篡改问题，应委托进行司法笔迹鉴定［3］。
随着时代的进步和信息技术的发展，电子病案形成了传统病案所不具有的特性和优点。电子病案以其对病案管理的省力性、规范性、完整性以及减少存储空间等，实现了医院信息共享，使临床作业效率化，为患者服务快速化，为管理者、科教研多渠道检索资源共享化，因此，备受临床医师的青睐。但是，目前在电子病案的应用实践中仍存在着不少问题，如果管理不到位，是造成患方投诉医方随意修改病历、伪造病历的理由，以致造成严重后果。由于纠纷一般发生突然，病历资料往往还是刚存入电脑而没有归档，如何去完善，是一个很重要的问题。基本上，病历只要是真实的，书写缺陷并不影响病历整体的法律效力［1］。通常医疗机构认为即使病历有涂改、伪造之处，但也不影响医疗事故技术鉴定的进行，但由谁来界定这种涂改、伪造能否影响医疗事故技术鉴定的进行呢？有专业人员认为应由医学会组织的医疗事故技术鉴定人来进行界定，其依据是2005年1月21日《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》第一条的规定［2］。《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任，也可作为医学会严格遵守程序的规定。就法律程序而言，凡经法院质证的，可以直接进入以后的程序，如果行政委托、医患双方共同委托的就应重视病历的真实性。从目前情况来看，对于病历资料真实性的认定问题尚没有具体规定，如果行政委托、医患双方共同委托的，受理医疗事故争议申请时如任何一方提出病历真伪争议的，卫生行政部门和司法部门在接受鉴定申请和诉讼时同时要求提出方提供证据并提供病历真伪调查的书面申请，卫生行政部门将在10天之内进行调查，法院也将进入法律程序，然后将调查结果与鉴定材料（复印件）一并上送医疗事故技术鉴定中心，作为决定是否继续进行鉴定的依据，但这种方法亦有一定局限性。有专家认为医学会可尝试在鉴定抽取专家前将作为证据的病历材料包括客观与主观病历均双方质证［1］，以便使医方的完整病历提供给患方，确认医方是否存在伪造、涂改等情况，同时将患方保存的病历（主要是门诊病历）完全提供给医方，确认其真实性。如果双方认可病历是真实的，则可受理申请和医学会进行抽取专家及以后程序，如果任何一方提出异议，根据理由和争议情况考虑决定是否终止鉴定程序。另外，由于目前医疗鉴定体制存在的问题，比如鉴定人员无需出庭对鉴定报告进行说明，鉴定专家一般医疗业务很繁忙，故难以保证其有时间详细审查鉴定材料。基于这样一个现状，建议患方可尝试鉴定之前先起诉，以保护自身权益［3］，因为在起诉之后，医方应该在举证期限内提交证据，也就是提交病历，这样患者就有机会看到完整的病历，有机会确认病历的真实性和完整性，并在之后由法院送交医学会进行鉴定，也增加了病历转送过程中的安全性［1］。由此看来，病历资料不但是鉴定的依据，也对法官进行举证责任分配有重要的影响。所以，医疗机构应高度重视规范制作及保管病历。发生争议后，医疗机构应保持原始证据的完整性和真实性，对患者要求封存的病历及医疗器具及时封存，对患方提出的疑问尽可能给予认真解释，缓解矛盾，对法院或鉴定机构，应提供完整真实的病历材料［2］。
2.4 加强规范性操作的研究 在鉴定中，对于那些有涂改的病历是否会影响鉴定结论，病历的真伪如何来判断，应该由谁来确认，是个难题，更是个值得讨论的问题。近年来，由于病历真伪引发的纠纷有明显的上升趋势，就目前卫生行政部门和司法处理的效果都不甚满意。因此，当前急需加强规范性操作的研究，以及明确病历的真伪如何判断的标准，同时应该由谁来确认应进一步确定。这也许要通过立法或补充修改《医疗事故处理条例》的相关条款进一步说明。医学会虽然拥有众多专家，也应加强规范性操作的研究，按照证据规则的原则，自己做出的鉴定结论自己作为证据，显然缺乏说服力［1］，如不进一步确定，它将影响双方对最后结论的信任程度，甚至会引起不必要的后续纠纷。
【参考文献】
1 施庆喜，姜立学.如何处理医疗事故技术鉴定中的争议病历.法律与医学杂志，2006；11（13）：253-254.
2 宋金仁.浅论如何处理病历的真伪.远东论丛，2008-01-08.
3 金永红.为医患撑起法律的保护伞.健康报，2003-03-25（7）.
作者单位：（上海市虹口区卫生局卫生监督所，上海 200082）