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【摘要】 市场经济环境下的经济主体有效益才能生存、发展［1］，医院也不例外，因此探寻合理有效的绩效激励制度是医院发展首先面临的课题。效益要靠实干，但是一套科学的、适合医院自身实际的绩效分配方法也能够“算”出效益来［2］。医院实行全额成本核算，对于最大限度调动员工的工作积极性、主动性和旺盛的激情，有效地开源节流、增收节支，持续改进、提高医疗质量，加强和提高医院管理水平，获得较好的经济效益和社会效益，保证医院持续、稳定、健康地发展具有极其重要的意义。
【关键词】 全额 成本核算 绩效
我院是一所部队的综合性三级甲等医院，自2004年推行科级全额成本核算，迄今为止每年都进行了改进和完善。该分配方法有效地促进了我院经济的飞跃，为我院的跨越式发展提供了坚实有力的经济保障。现在对我院全额成本核算的实践进行总结，与医院经济管理的同仁们分享探索的心得和体会。
1 主要特点
1.1 以“效益提成”为主，多种分配模式并存 全院绩效分配单位分成效益部门和管理部门。效益部门包括各临床与医技科室；管理部门包括机关和医疗、后勤保障部门。实行院科二级核算，效益部门根据收入和成本做绩效分配。部分项目单独核算，如高压氧、胃镜等。管理部门按临床医技平均奖和个人分配系数计奖，并实行“奖勤罚懒”的二次分配。多种分配方式可以因地制宜、灵活多样地照顾到绩效分配中的各种重点难点，对“效益提成”做有效补充。
1.2 充分发挥全额成本核算中各种经济元素的杠杆作用 根据医院经济管理的阶段性目标灵活设定收入和成本的范围［1］。计算科室收入时按比例分摊，部分费用实行开单科室和执行科室重复计算。成本计入遵循实际成本原则，当期发生的一切支出全额计入科室成本。直接成本根据受益原则直接计入，期间费用根据配比原则进行比例分摊，比例根据医院实际情况确定。特殊情况的成本做特殊处理。
1.3 临床科室和医技科室采取统一的奖金提成比例，上不封顶、下不保底 由于实行全额成本核算，成本额较之前会大幅度上涨，势必造成奖金额剧减，这种情况下可以放宽奖金提成比例，在小心测算求证的前提下大胆提高［2］。我院实行全额成本核算后的奖金提成比例较实行前提高了十几个百分点。
1.4 以经济收益为基础，辅以量化的目标考评 定期进行目标考评可以确保增收节支的同时不以牺牲医疗质量为代价［3］。我院每季度对医、护进行质量考评，并在当季度的绩效分配中对考评结果给予体现。
1.5 设立科室基金且用途广泛 按科室收益的一定比例提取科室基金，用途几乎覆盖科室除购买大型医疗设备以外的所有支出。充分发挥科室人员的主观能动性，管好用好基金，切实地为科室利益服务。
1.6 设立“院长基金” 院长基金的来源是目标考评所得扣款，用于兼顾绩效分配的公平性，既照顾一些由于历史原因、客观原因造成的薄弱科室，也用于奖励阶段性有特殊贡献的部门及个人。
2 具体实施方法
（1）全院临床和医技科室按月核算收入和成本。（2）科室收入：药品按零售价计入，其他除单独核算项目外的所有费用均按实际发生额计入，其中辅诊费用（特诊费等）重复计入临床科室和医技科室。收入按实际收费额计入，借助比例分摊程序核算科室收入。（3）科室成本：由固定成本、变动成本和综合管理费组成［4］。固定成本包括残值和折旧，以科室某个确定时间点拥有的医疗仪器、房屋、营具及空调原值的一定比例作为残值，以后新增部分以平均年限法进行折旧。变动成本覆盖当期所有发生的费用，包括材料费、洗涤费、维修费、电费、电话费、人员工资等。以科室收入的一定比例计提综合管理费，用于支付期间费用。包括：水费、保安、保洁、绿化管理等。比例的设定主要参照上一年发生的期间费用总额与科室收入的比例。（4）以收入减成本之差额的一定比例提取奖金和科基金。
3 取得的经济效果
全额成本核算的实行带来了我院经济效益的飞跃，极大地提高了我院的经济实力。短短两年之间，毛收入翻了几番，从2003年的7800万元到2007年的1.8亿元；提高了资源利用率，从而提高了医院的收益率，从2003年的17%到2007年的23%；工作人员的福利待遇也随之提高，真正实现了待遇留人；奖金及科基金的发放额从2003年的212万元迅速增长到1050万元。2006年我院被武警总部评定为三级甲等医院，综合实力迅速提升，跃入武警医院前列。
4 存在的不足
存在的不足有：（1）部分费用重复计算的方法在一定程度上造成科室在效益的驱动下诱导需求、大开处方，加重患者和国家医疗负担。但在医院发展的起步阶段采用能立竿见影地提高医院收入，扩大医院规模。等医院发展上了轨道后，可以再根据新的经济管理目标针对性地进行修正。（2）由于医疗价格由政府定价，经济收入并不能完全反映投入的工作量。加上奖金提取比例统一化，科室的技术含量、责任风险、劳动强度、社会效益等差异都无法体现，高风险科室人员的工作积极性易受到影响。因此成本核算时应该在收入、成本范围设定上有针对性地进行倾斜，以确保临床科室奖金高于医技科室。（3）管理保障部门发生的费用尚未进入成本核算［5～7］，因此“全额”还停留在科级，所以将成本核算范围覆盖到院级，成为真正意义上的“全额成本核算”，仍是我们努力的方向。（4）成本核算的内涵过于狭窄，等同于奖金计算和分配。成本核算事实上停留在用奖金做简单的绩效激励，而没有定期地就全院或者一个科室作针对性的成本核算和分析，并提出相应的对策。
5 需要注意的事项
需要注意的事项有：（1）成本核算是绩效分配的基础，核算工作的准确与否直接影响绩效分配的合理性和公平性。因此必须建立完整的信息网络和科学的计量指标，完善经费、物资及资产管理手段，完善成本计量、核算及分摊手段，以保证数据准确，核算合理。（2）成本核算只是一种绩效分配的手段，不是目的。因此要根据医院不同发展阶段的经济目标适时调整，使其更好地为经济目标服务。例如，为防止科室因强调短期利益而影响医院的基本建设，可以将购买的大型医疗仪器暂时由医院承担，不计入科室成本。又例如，可以通过提高手术费用的分摊比例以鼓励外科系统提高技术，调动外科系统的积极性。（3）医院要走发展经济与提高医疗质量相结合之路。经济效益的提高是“量”上的，医院要可持续发展必须注重提高医疗质量，在“质”上有突破。因此全额成本核算要与目标考评相结合。（4）奖金具有易上不易下的刚性特点，因此医院发展初期奖金提成比例不宜设置过高，应力求随着成本管理的进步和医院的发展逐步提高，使其长久地发挥激励作用。（5）要寻找适合每个管理部门的核算方法，尽量将管理部门的分配额与其工作量挂钩，不断减少拿平均奖的人员数量。（6）由于各医院客观因素千差万别，绩效分配模式的选择可以博采众家之长，但切忌全方位的“拿来主义”。其选择的关键在于合适，要和医院的规模、发展阶段相适应，不能一味追求精细。
【参考文献】
1 苏建军，贾凯.部队医院全成本核算存在的问题与对策.实用医药杂志，2005；22（2）:192.
2 杨静谊，孙汉堂.关于军队医院强化医疗成本核算的思考.中国卫生经济，2005；24（8）:71.
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5 周瑞，侯宽永，吴家琪.医院开展全成本核算工作的难点与对策.中华医院管理杂志，2001；17（4）:912-914.
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7 胡守惠.医院成本核算现状与对策研究.卫生经济研究，2003；11:46-47.
作者单位：武警上海市总队医院核算科，上海 201103