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【摘要】 本文从卫生投入、医疗体制、医疗行业运作现状与医生劳资保障、医药流通以及患者自身因素等方面总结归纳出形成看病贵的十大原因。从对看病贵的成因分析可以看出，对于看病贵的形成，医疗系统难辞其咎，但医疗系统也只是问题的集聚地，而不是问题的发源地。
【关键词】 医疗卫生；看病贵；成因分析
与看病难相比，老百姓对看病贵的反映则更为强烈，可以说是怨声载道，骂声四起。看病贵这一问题涉及许多利益主体，成因相当复杂，有卫生体制因素、医疗系统因素、患者因素、社会因素。虽然对于看病贵的形成，医疗系统难辞其咎，但医疗系统也只是问题的集聚地，而不是问题的发源地。如果全社会都把矛头纷纷指向医疗机构，甚至过分责难，这对医疗机构来说有失公正。如果只寄希望于医疗系统做单方面努力就可以解决看病贵问题，也必然会导致社会公众最终失望。要真正解决看病贵问题，就必须重视看病贵成因的复杂性和解决这一问题的艰巨性。
1 对医疗卫生机构定位模糊，卫生投入严重不足
政府长期以来对医疗卫生机构定位模糊，对医疗卫生事业的社会公益性与福利性认识不到位，为减轻财政压力，把医疗机构推向市场，让医疗卫生改革走了以市场经济为主导的商业化道路，这是导致看病贵的根源所在。20世纪80、90年代，卫生投入曾一度占到政府财政总支出的6%，而到2002年，这个数字已经下降到4%。这个比率不仅远远低于发达国家，而且也低于大多数发展中国家。在医院的总收入中，药品收入约占48%，医疗收入约占47%，而财政拨款仅占5%左右。在卫生投入严重不足，医疗服务收费标准又普遍偏低的情况下，医疗机构要维持正常运转、留住人才、购置设备、改善环境、宣传品牌等，只有遵循经济规律，采取企业化运营模式，将药品收入作为医院的主要经济来源，其最终结果是将生存和发展的成本理所当然地转移到患者身上。
2 市场运作模式导致看病贵
长期以来，卫生改革过分迷信市场的调节功能，让市场运作模式来主导医疗交际行为，医疗卫生行业不是采取积极措施来规避市场经济模式给医疗卫生事业带来的消极影响，而是充分利用市场经济体制给医疗服务各种趋利行为大开绿灯之机，将医疗卫生服务逐渐演变成了一种名符其实的商业服务。与此同时，市场经济模式促成医疗服务供给方（医药企业、医药流通渠道、医疗机构和医生）结成了坚不可摧的利益同谋，使国家各种惠民卫生决策和监管手段在这坚不可摧的利益同谋面前显得苍白无力。在我国这样一个医疗卫生大背景下，由于医疗服务供给方始终占据医疗交际的主导地位，消费方又没有能力对服务方提供服务的方式与质量做出有效的选择和评估，使他们在许多具有明显趋利性的营运方式和医疗方式面前作无奈选择。因此说市场运作模式扭曲了医务人员的诊疗行为，直接导致老百姓看病贵。
3 劳动价值与劳资保障失衡，医生的灰色收入损害患者经济利益
目前，门诊医生收入主要由财政工资（乡镇卫生院部分医生和村防保医生还没有享受财政工资）、诊断费、处方和检查提成、药品回扣等合法收入与灰色收入组成。在大多数医生还没有财政工资的情况下，由于诊费标准过低，使医生的主要收入不是诊费，而是处方与检查提成，导致医生目前大部分收入都不合法。劳动价值与劳资保障失衡，迫使许多医生从诊断检查、制订医疗方案以及处方用药各环节寻找灰色收入。这种传统运作模式严重地损害了患者的经济利益，导致医患关系空前紧张。以辅助检查为例：由于经济利益的驱使，有必要检查的病要检查，没必要检查的病也要检查。外感头痛，做CT、超声可以确诊的病，而做核磁共振；这家医院做过的检查，换一家医院还得重新做。以制定医疗方案为例：由于经济利益的驱使，“小病大治，轻病重治”现象普遍。本来中药可以治好的，必须中西药结合；本来服药打针可以治好的，必须连续打几天吊针；本来门诊可以治好的，必须收治入院。再以处方用药为例：由于经济利益的驱使，医生不是考虑用什么药对患者的疾病更有针对性，更有确切疗效，而是考虑用什么药，患者支付的医药费更多，自己的利润空间更大，低价位的普通药一般不用，专挑进口、促销等高价位的药品开，甚至药不对症（公费医疗尤为突出）。总之，患者花钱买来的往往不是自己恰如其分的医疗需求。
4 对医疗机构和医药流通缺乏科学规划，对药价监管失灵
由于对卫生资源配置和医疗机构设置缺乏科学规划，导致各类医疗卫生单位分布存在多、散、乱、杂。尤其是农村，卫校的中专生都可以独自看病卖药，就是不懂医药的外行都在集镇开店做起了药品买卖，使一些集镇医药摊点的数量比餐馆还多。医药摊点设置超过医疗市场的承载力，为了避免因病员严重分流和业务量萎缩所导致的生存威胁，医药摊点必须放弃“薄利多销”的经营模式，追求较为雄厚的药品利润，这就不可避免地加重了患者的经济负担。与此同时，我国医药流通渠道十分臃肿，目前除无证挂靠的医药流通企业外，正规合法的大约有1.4万家。这些企业的主要职能就是完全按商业促销模式来营销药品。一个出厂价只有几元的药品，经过多级批发，层层加价，到了患者这一终端消费，其价格就变成了几十元甚至更高。近年来，我国医药流通渠道培植的亿万富翁和养活的从业人员不计其数。如果要切实解决看病贵问题，这一十分臃肿的中间环节无法小视。
对药价监管失灵主要表现在，由于缺少一个有效的药品价格监管约束机制，尤其是对医疗交际这一终端药价，国家始终没有切实可行的监管办法，加之药品招标采购政策实施不到位（农村更加突出），目前医院及个体诊所基本上还是自己进药，自主定价，也就是说服务价格与药价还是由医疗机构单方面说了算。这就形成了事实上的“黄金有价药无价”，老百姓看病贵的现象。
5 医药卫生行业重经济效益、轻社会效益
首先，表现在一些传统老药逐渐绝迹。有许多疗效肯定的传统老药，由于利润微薄，制药企业不愿生产，临床医生不愿使用，逐渐绝迹，给临床用药带来一定的局限性。其次，表现在一些制药企业为了经济利益，在药品生产过程中玩弄商业游戏，将一些临床疗效肯定销量较大的传统老药冠以新名，谋取暴利。具体做法是，医药企业、药品经销商和医生三者之间组成利益联合体，由制药企业生产将传统老药改头换面后的所谓新产品，药品经销商利用商业促销运作将这些产品推销给医生（如医生一次购买多少盒以上就可以奖VCD、彩电、手机、电脑甚至车辆等），再由医生利用处方将药品卖给患者，让患者成为最终的受害者。最后，表现在医生的诊治方式上。像针灸、拔火罐以及中医古典名方等一些疗效肯定的传统治疗方法，由于不赚钱，现在的临床医生已基本不用。而一些赚钱的医疗方式，哪怕存在过度医疗嫌疑，医疗机构在利益驱使下，还是被大量运用于临床，如剖宫产、大输液等。
6 误导消费导致看病贵
医疗服务的技术垄断性为误导消费提供了可能。在医疗交际中，拥有医学专业知识的医务人员处于主导地位，而患者因缺乏必要的医学常识而没有能力选择适合自己疾病的医疗服务方式，患者的健康消费实际上必须在医生指导下进行。医生利用自己在医疗交际中的主导地位，对患者进行消费诱导，使他们接受一些不恰当的检查和治疗方法。如：本来剖宫产是人类针对难产提供的一种应急性医学干预措施，它与正常分娩相比较，无论是对产妇还是婴儿，其感染的机会都会极大地增加。况且经过若干万年的进化，人类自身对自然分娩早已适应，除非难产，实无作剖宫产的必要。但是，由于剖宫产要比自然分娩的经济效益可观，随着剖宫产技术的逐渐普及，近年来的“难产率”就呈直线上升趋势，有的城市妇产科的剖宫产率已经突破50%。一些医疗机构为了拓展剖宫产业务，竟宣传作剖宫产一则可以减轻产妇痛苦，二则婴儿从子宫直接取出来，可以避免产道长时间挤压。许多孕妇不懂得经过适度时间的产道适应更有利于婴儿成活的道理，居然认同这一既潜藏趋利动机又违背自然法则的误导宣传。
7 没有建立医生处方疗效评估体系，导致看病贵
本来一剂药可以治好的病，可能因为医生的诊断失误或处方用药缺乏科学性、合理性、准确性，而使患者服四剂、五剂甚至更多的药才能治愈。尤其是广大农村地区，由于乡村医生的医术普遍不高，农村患者很多时候花了钱却解决不了问题，看病花冤枉钱。出现这一问题的主要原因在于迄今为止，我国还没有建立起医生处方疗效评估体系，医生开具处方的诊断准确率、用药合理性以及治疗效果等一系列涉及患者切身利益的问题，到底是个什么状况，就连医疗系统自己心里都没底。“以药养医”让许多临床医生不是把主要精力用来钻研医学技术，而是用在如何推销更多的药品上，造成我国临床医师执业水平呈下降趋势。如果国家不对医生处方疗效进行客观评估，为医生提高处方疗效提供必要的促动力，那么就会因医疗服务质量低劣而加重患者的医疗负担。
8 患者自身因素导致看病贵
由于绝大多数患者目前还缺乏医学知识与医疗交际经验，有关部门又没有对他们健康需求的理性消费进行合理引导，使他们不但是看病贵的受害者，而且也是看病贵的制造者。集中表现在四个方面：（1）由于绝大多数患者还没有养成去与自己所患疾病相匹配的医疗机构就诊的良好习惯，认为医疗机构的等级越高，对自己疾病的诊治就越适宜。在治疗选择上，不管什么病都一味追求名院、名科、名医，即使是小病也倾向于到高等级的大医院治疗，直接增加治疗成本。（2）患者对药物价格与作用存在认识误区。至今还有许多患者不懂得在医药科学面前，药品没有贵贱之分，只有对症与不对症之分，认为“药物的价格与疗效成正比”，有的患者甚至对医生便宜医疗方式的效果持怀疑态度。患者糊涂的消费理念与医生开大处方的行业腐败不谋而合，共同形成“看病贵”。（3）患者缺乏理性的医疗支出。在医疗交际中，患者有必要针对疾病选择更为恰当的医疗服务方式。但是，有许多患者与家属不尊重疾病发生和演变的客观规律和医药科学的局限性，往往将巨额资金花在绝症患者身上，以高额的医疗投入且增加患者病痛折磨的方式来对抗自然规律，导致许多绝症患者家庭“人财两空”。（4）“健康权是基本人权”的观念已深入人心。在医学技术飞速发展的情况下，人们对现有医学技术深信不疑，尤其是信赖高精尖的诊疗设备。患者及其家属为了追求身体的康复，愿意尝试任何的诊疗手段。不少人认为检查越全面，治疗越复杂，得到的健康保障就越多，甚至主动要求医务人员使用最昂贵的诊疗设备，如果医务人员不满足要求，反而会引起不满。
9 大量的广告诱导导致看病贵
长期以来，各种媒体为了各自的经济利益，不遗余力地为医药企业、医药流通渠道、医疗机构与医生作大量的广告宣传，立体的、平面的、影视明星的、医学专家的、药品广告、医疗机构品牌广告、医讯等铺天盖地（目前，各地方电视台的医药广告要占总广告量的1/2）。各宣传媒体利用多如牛毛的医药广告来诱导医疗消费，从中获取巨额的广告收入，而最终为广告买单的还是患者。
10 “举证责任倒置”导致看病贵
在医疗交际中，医疗单位及医生为了应对“举证责任倒置”，防范医疗纠纷，想方设法为自己的医疗行为寻找有利依据。由于医生的诊断结论等文书记录缺乏权威性，作为医疗纠纷的原始证据，对患者与法院缺乏说服力。加之目前许多医学权威理论还缺乏一致性、医学领域本身还有许多争议很大和解释不清楚的问题，给医学举证造成困难。医生为了适应医疗事故处理中“举证责任倒置”，不得不要求患者做更多的检查，于是CT、彩超、核磁共振等较权威也十分昂贵的检查结论被医生视为应对“举证责任倒置”的“救命稻草”，而最终买单的还是患者。
作者单位：（巴中市卫生局，四川巴中 636000）