点击显示 收起
【摘要】 病历是记录疾病的发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据。
【关键词】 基层门诊；病历书写
随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。但目前基层门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。
1 转变观念，提高认识
随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提高，病历已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味着病历中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。同时病历又是一把双刃剑，一方面规范病历书写可以改变举不出证据的局面，对医护人员起到了保护作用；但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的病历记录也是保护患者合法权益的依据。所以，基层门诊医生不要总认为就诊患者病情简单，只要给患者有实际诊断治疗就行了，没有必要每天书写简单的病历。一定要把书写病历提高到法律的高度来认识。
2 应遵循客观、真实、准确、及时、完整等原则，避免出现问题
2.1 主观臆断 由于目前国内医疗模式所限，方便就近看病、就近治疗是人们发病初期的想法。大部分患者的确只是轻微的感冒、发热，经过简单的打针、吃药就可康复，所以基层医院的医生总认为，这样的病历不写也可以。这也是医生人为的简化患者就诊过程，是对患者的不负责任，一旦有疾病初期症状不明显者，没有直观的检查、化验结果记录，没有对就诊患者的病史、过敏史等询问记录，草率的给患者确诊病因，只会延误患者病情，这些都应该避免。
2.2 书写病历要及时、规范 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，应采用问题导向方式就患者不同的问题逐一分析，并进行归纳、整理形成的医疗活动记录。每次诊疗经过，无论门诊、急诊及住院患者均须详细记载来诊原因、主要症状、最近变化以及诊疗结果。所有诊断、治疗的各种事实均应按照时间先后次序详实记录在病历上，每次记录都应写明时间并由主治医生签名。
2.3 记录要准确、完整 病历记录应由主治医师负全责，如果由实习医生进行病历记录，主治医师需核签以示督导及审核作用。如在治疗过程中护理记录某种特殊药物用量是否与医嘱的用药量不符；病程记录中患者死亡时间是否与护理记录和体温单记录的死亡时间不一致；记录用纸有没有按规定填写患者姓名、住院号、科别及次序页数。
2.4 不可涂改、刮、粘、字迹潦草 未按规定使用蓝黑墨水钢笔书写，记录中出现错误时采用涂改、刮、粘等方法来修改书写中的错误，与规范要求相悖。特别是关键数据有涂改或不清楚，如抢救时患者的心率、血压、死亡时间等，在法律上易引起争议。
3 提高医护自身素质和业务水平
作为一名医护人员，不但要有良好的服务态度，还要有娴熟的操作技能、精湛的技术，随着医学科学的不断发展，服务对象健康需求的提高，以及医疗改革、新《医疗事故处理条例》［1］的实施、举证责任倒置等，对医护人员都是新的挑战，所以医护人员必须努力学习医学专业知识及本专业相关的社会学、人文学、心理学等知识，提高自身素质，提高执行法律、法规、规章、规范的自觉性，提高病情观察能力、评判思维能力，不断积累临床专业知识和经验，就会不断提高病历记录书写水平。
4 加强督促检查和考核
我院医疗部根据《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》制定了病历记录书写规范。对患者就诊病历记录书写的频次、内容等做了具体规定。除了医务部对病历记录书写工作的组织领导、指导、考核外，同时实行首诊医师负责制，疾病防控跟踪随访等，以便及时发现问题，及时纠正。总之，在基层临床医疗工作中，我们深深体会到，患者就医目的就是为了生命安全、健康，是带着生存的希望踏进医院的大门。作为医护人员，要维护和尊重患者的权利，增强法制观念、强化理论知识，规范记录内容，“写”所做的，“做”所写的，客观、及时、准确地做好病历记录，切实保护医患双方的合法权益，有效防范医疗纠纷的发生。
【参考文献】
1 卢金莲.提高自我保护意识防范护理纠纷.中华护理杂志，2000；35（10）：611.
作者单位：空军95899部队门诊部，北京 100085