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【摘要】 控制血糖是糖尿病治疗的首要目标，但低血糖的发生（尤其是老年性2型糖尿病患者），增加脑血管意外风险。特别是脑出血性疾患，由于其高死亡率、高致残率、高医疗负担等特点，该类患者群的存在应日益受到临床医学界关注。大中型医院与社区医疗机构虽然所扮演的社会角色不同，但在当代医疗改革与促进全民健康中起着同样重要的作用、承担重要责任。本文从老年2型糖尿病低血糖合并脑出血患者救治角度出发，引入风险管理理念，认为在医学领域引入风险管理机制，促使风险管理意识扎根于医师头脑，并在临床实践中不断实施与完善，有助于降低医源性疾患发病率，保障患者安全。
【关键词】 糖尿病;低血糖；脑出血；救治；风险管理
Study hospital risk management from Type 2 diabetes mellitus elderly patients merger hypoglycemia awareness with cerebral hemorrhage treatment
Chunyan Feng，Yuanzhou Liu，Miaochun Bai，Haijiang Wang
Abstract
Control of blood glucose is the primary objective of diabetes treatment，but the incidence of hypoglycemia （especially the senile patients with Type 2 diabetes）increases risk of cerebrovascular accident.In particular，hemorrhagic brain disorders，because of its high mortality and high disability，high medical costs，etc.，of the patient population should exist a growing concern by the clinical community.Large and medium-sized hospital and community medical institutions played differently social role，but in contemporary health care reform and the promotion of universal health,they plays an equally important role，to assume important responsibilities.This article from the elderly Type 2 diabetic hypoglycemia in patients with cerebral hemorrhage combined treatment point of view，the introduction of risk management concepts，considers the field of medicine at the introduction of risk management mechanisms，to promote awareness of risk management rooted in the minds of physicians and clinical practice at the continued implementation and improvement，and help reduces the incidence of iatrogenic illness to protect patient safety.
Key words
Type 2 diabetes mellitus hypoglycemia;cerebral hemorrhage;risk management
Medical East Region,Beijing Military General Hospital,Beijing 100125,China
Correspondence to:Chunyan Feng,Email:fengchunyan0202@sohu.com
风险管理又名危机管理，是一个管理过程，其中包括对风险的确定、量度、评估和发展应付风险的策略。目的是把可以避免的风险减至最小，成本及损失极小化［1］。理想的风险管理是一连串排好优先次序的过程，使当中的可以引致最大损失及最可能发生的事情优先处理，而相对风险较低的事情则押后处理。进入老龄化社会以来，伴随着社会文明进步、科学技术的发展，特别是医学卫生科普知识的拓展，全社会对糖尿病、高血压病的一级二级预防工作的普及，人类自然寿命在提高。医务工作者的使命已从“治病救人”的生物医学模式发展到“早期干预胜于晚期治疗”的“以人为中心”涵盖人文领域的生物-心理-社会医学模式阶段，早期检测、风险管理［2］、一级预防等策略正在广大医务工作者群体中达成共识。本文从老年2型糖尿病低血糖合并脑出血患者救治角度出发，通过对我院急诊2007年1月～2008年6月15例该类患者的救治及2009年1月对该组15例患者回访的资料进行分析，对风险管理在医学领域的应用展开讨论，认为：以风险管理理念为重要的理论指导，在医师中形成风险管理意识并在临床中予以实践，是降低医源性疾病发病率，保障患者安全的可靠途径。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者入选标准：均具有明确的2型糖尿病病史、有或无原发性高血压病史，除外冠心病、脑血栓形成及脑出血后遗症、老年性脑血管病变，除外血液系统疾病或1个月内应用过抗凝溶栓药物或治疗方案，除外头部外伤史（6个月以内），有典型低血糖症状且血糖≤3.9 mmol/L，脑CT检查符合急性脑出血诊断标准。15例患者中男9例，女6例。年龄65～76岁，平均69.8岁，其中男性年龄平均69岁，女性年龄平均71岁。独自生活居住（鳏寡老人）3例，空巢家庭6例，与子女共同居住6例。诊断2型糖尿病病史1～4年2例，5～9年2例，10～14年4例，15～19年5例，20～24年2例，平均13.1年。继发2型糖尿病4例：乙型肝炎后糖尿病1例；急性出血坏死性胰腺炎1例；药源性糖尿病：哮喘患者长期口服强的松片1例；妊娠后糖尿病1例。原发性2型糖尿病11例。合并症：（1）血压方面：高血压病9例，日常血压正常3例，日常血压低于正常3例。（2）体重：肥胖4例，轻度肥胖6例，正常4例，消瘦1例。（3）代谢紊乱综合征8例，无代谢紊乱综合征7例。糖尿病治疗方面：未使用胰岛素治疗10例（口服一种降血糖药物治疗2例，两种降血糖药物治疗5例，三种降血糖药物治疗3例），使用胰岛素治疗5例（单独胰岛素治疗2例，胰岛素治疗同时口服降血糖药物治疗3例）。糖尿病监测方面:家庭具有血糖仪监测条件7例，家庭快速尿糖试纸监测条件5例，无监测条件3例。高血压病治疗方面：长期规律口服降压药治疗5例，间断口服降压药物治疗3例，未口服降压药物治疗1例。降压药物选择方面：长效型制剂6例，短效型制剂2例。口服一种降血压药物治疗2例，两种降血压药物治疗5例，三种降血压药物治疗1例。血压病监测方面：家庭具有电子血压仪监测条件7例，台式血压仪监测条件5例，无监测条件3例。
1.2 治疗 强调风险管理的理念，优先抢救重要脏器功能，在救命的同时完善检查，加强监测动态评估。药物治疗原则：纠正低血糖、合理控制血压、减少脑出血、保护并减少脑出血区域周围脑水肿带脑功能，支持及综合治疗、中医中药治疗。急救用药经验：高渗糖与甘露醇的合理应用、纳洛酮与地塞米松的早期应用、可允许性高血糖与可允许性高血压的管理、心肝肾功能的早期监护、水电解质酸碱平衡监护、胃肠道功能监护、神经系统功能监护、中医中药等。
1.3 糖尿病健康教育与管理［3］ 糖尿病病人健康教育管理正是风险管理理念指导医学领域的实践活动，“把可以避免的风险减至最小，成本及损失极小化”的管理目标的具体实施方案。该组患者在接受救治的同时，对患者本人（意识清醒患者）及主要监护人实施糖尿病知识健康教育计划：组织参加健康教育大课堂、专题讲座、糖尿病专家患者交流会、主题答疑会，通过组织医院内“糖尿病社区”型患者联谊团体，开展糖尿病患者自我检测、自我管理、自我康复行为管理计划，促进患者居家社区糖尿病管理与康复，减少老年2型糖尿病低血糖合并脑出血再发病及降低致死性再发病风险。
1.4 患者回访 2009年1月对该组15例患者回访，监测糖化血红蛋白、24 h动态静脉血糖（3时、9时、15时、21时）与血压、早中晚三餐餐前及餐后2 h静脉血糖，复查脑CT。风险管理是动态管理过程，并不只是在患者一次就医结束时随即完成的过程。医师必须加强患者医院外的跟踪反馈，通过对收集到的这些信息的分析，完善风险评估过程，完成从理论到实践，再从实践到理论的循环升华。
2 发病机制
以本组患者为例，临床实践中医师遇到患者时应从生理学、病理学角度出发，从机制方面对患者存在的风险进行分析，做出评估。
2.1 老年人的生理特点 由于血管与心脏瓣膜的硬化，导致心输出量减少。由于血管硬化，导致血压上升。由于心血管系统功能减退，减少脑部的血液循环，神经细胞代谢减慢，导致脑功能障碍，缺血代偿机制及功能下降。神经系统功能的减退，通常变化极不明显，且进展缓慢。
2.2 老年人药物代谢动力学特点 老年人胃酸分泌减少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱，胃肠道供血血流量减少等变化影响降血糖药物吸收与分布。降血糖类药物多是经肝脏代谢肾脏排泄，老年人肾脏组织、肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌功能等降低均可影响药物排泄，从而使降血糖药物在体内的蓄积浓度增加，机体清除药物时间相对延长；老年人肝血流量减少，肝药酶活性随年龄增长而下降，功能性肝细胞数量减少等可导致降糖药物血浓度增高或消除延缓。
2.3 流行病学资料 虽然人群调查资料显示，1型糖尿病患者中严重低血糖的发生率远高于2型糖尿病患者，但由于2型糖尿病的患病率约为1型糖尿病的20倍，因而大多数低血糖事件（包括严重低血糖事件）见于2型糖尿病患者。近年研究证明，下丘脑腹内侧核（VMH）是感应血糖的中枢，糖尿病患者VMH葡萄糖感知及信号系统受损，因而易并发严重低血糖。
2.4 病理学 老年2型糖尿病患者动脉粥样硬化比非糖尿病患者出现较早且较严重，脑细胞可因脑血管变化引起缺血性损伤，发生广泛性变性，合并高血压者此变化更明显。在患者血糖水平至低血糖诊断标准之前，血糖过低的脑组织损害已显现。进一步的严重低血糖或低血糖持续状态或反复发作性低血糖（有典型低血糖症状且血糖≤3.9 mmol/L）或无明显低血糖症状但血糖≤3.9 mmol/L时，血糖过低影响大脑的营养供应，导致自主神经反应和神经缺糖性脑损害，以致脑细胞死亡即神经低血糖症，可致患者惊厥或昏迷。当患者长期反复发生严重低血糖发作时，可导致慢性认知功能损害，引起患者性格变异，精神改变等。与高血压脑损害相互作用或相互掩盖，给临床早期识别带来干扰。
3 讨论
本组患者中，女性发病年龄晚于男性（男性平均69岁，女性平均71岁），发病后病变严重程度及预后无明显差异。15例老年2型糖尿病患者合并高血压病的百分比为60%（9/15）。血糖与血压因素分别都是脑出血性疾病的独立危险因素，二者并存时出现累加效应即1+1>2。以往对于高血糖因素对脑损害所致风险已予以关注，本组患者在治疗糖尿病降血糖过程中，以医源性低血糖发病为诱因，引起心脑血管系统应激性改变，加重脑细胞功能障碍。急剧加重的脑血管系统病变出现应激失代偿时引发脑出血。老年2型糖尿病患者多于社区居家治疗，本组患者生活状况资料显示，缺乏监护人的比例为3∶15（20%），空巢家庭比例为6∶15（40%），有监护人家庭比例为6∶15（40%），提示在老龄化社会，针对老年2型糖尿病患者社区医疗保健与医疗监测的需求存在重点人群。在糖尿病治疗监测方面本组患者居家治疗拥有血糖监测条件12∶15（80%），其中家庭具有血糖仪监测条件7∶15（47%）、家庭快速尿糖试纸监测条件5：15（33%）；家庭具有血压监测条件12∶15（80%），其中电子血压仪监测条件7∶15（47%）、台式血压仪监测条件5∶15（33%）。在此种具有较高监测客观条件的情况下，发生老年2型糖尿病低血糖合并脑出血病变是由于医患双方面都存在一定程度的缺乏个体化用药监测意识及知识，因而使现有监测条件如同虚设，未起到应有作用。现存问题主要表现在糖尿病相关检测项目与内容缺乏科学指导、缺乏系统性、缺乏连续性、缺乏有效记载与对比分析等方面。究其原因主要是尚未在社区医学领域尤其是在全科医护工作人员头脑中引起对糖尿病控制血糖治疗中医源性低血糖的发生（尤其是老年性2型糖尿病患者），增加脑血管意外风险的足够关注；尚未建立科学指导用药、对老年2型糖尿病患者药源性低血糖和（或）同时合并药源性低血压或高血压增加脑出血发病的风险评估与风险管理理念。健康教育：对于老年2型糖尿病低血糖合并脑出血患者的救治，医生一定要打破传统的医护分工界限、医学救治与医学科普分工的界限，解放思想，开阔眼界，树立风险意识，要对老年2型糖尿病诊断、治疗、康复、科学生活管理等全过程充分了解并适时予以监控指导，要彻底纠正放任不管或等、靠社区全科医护工作者的陋习，在治病的同时要完成针对性的健康教育指导工作——不但指导患者药物治疗方法，还要指导疾病康复方法，推广健康生活方式，并形成具有个体针对性的文书予以记载，以便患者及家属反复学习实践。笔者认为：群体检测、动态监测、个体化施治、风险评估、早期干预、反馈信息评估等措施的有效贯彻执行，结合科学有效的医学健康教育与生活健康指导监督等全科医学手段，即是风险管理理论在医学领域的应用。这些措施必将有效降低老年2型糖尿病患者医源性低血糖合并脑出血发病率、死亡率，提高患者生存质量。
【参考文献】
1 Michael T，Johnstone.糖尿病与心血管疾病，第2版.济南：山东科学技术出版社，2008：398-402.
2 周大庆，沈大白，张大成，等.风险管理前沿风险值理论与应用.北京:中国人民大学出版社，2004：3-7.
3 黄敬亭.健康教育学.北京:科学出版社，2006：170-179.
作者单位：北京军区总医院医疗东区急诊，北京 100125