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首页医源资料库在线期刊中华现代医院管理杂志2009年第7卷第6期

死亡病历档案管理存在的问题及对策

来源:《中华现代医院管理杂志》
摘要:【摘要】死亡病历是处理医患纠纷的重要凭证。因此死亡病历的法律责任越来越大,对病历的真实性要求越来越高。死亡病历是病案管理中最容易忽视的环节,死亡病历反映了一所医院的基础医疗质量和管理水平,也是评价临床医师医疗业务水平和业务素质高低的指标之一,抓好死亡病历管理是医院的一项不容忽视的重要工作。......

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【摘要】  死亡病历是处理医患纠纷的重要凭证。因此死亡病历的法律责任越来越大,对病历的真实性要求越来越高。死亡病历是病案管理中最容易忽视的环节,死亡病历反映了一所医院的基础医疗质量和管理水平,也是评价临床医师医疗业务水平和业务素质高低的指标之一,抓好死亡病历管理是医院的一项不容忽视的重要工作。

【关键词】  死亡病历;管理

死亡病历是患者在医院治疗的全部死亡过程文字记录,由于死亡病历的专业性和特殊性决定了有别于其他档案,具有特殊的价值。不仅在医疗、科研教学、医疗统计的过程中具有重要作用,也是处理医疗纠纷、健康保险、交通事故及司法办案等的法律依据。它真实、直接地反映了医院的诊疗和医院的管理水平。随着医疗卫生改革的不断深化和信息社会的高速发展,保险行业的兴起,患者法律意识的增强,以及医疗纠纷事件的增多,死亡病历作为法律的重要证据,已越来越受到人们多方面的重视,在这种新的形势下,对医院的死亡病历管理和病历质量管理工作又提出一个新的要求,本文就病历管理人员如何进行死亡病案管理工作进行探讨。

  1  目前死亡病历管理上存在的问题

    1.1  对死亡病历的存档不重视  死亡病历由于一般治疗时间长,在规定的保留年限内,由于其不可复制性和需求性,对其存放要求应更高一些,特别是防止被丢失、涂改、伪造、销毁等,一旦涉及到司法需要病历,医院将承担一定的责任;与普通病历按序归档不一样,虽目前各个医院对死亡病历一般是将所有的死亡病历单独存放在一起,但要么混乱无序,要么对存档级别不够,对存档死亡病历随意放置。

    1.2  死亡病历书写和归档不及时  死亡病人一般要经过抢救过程,按规定,对抢救记录如当时来不及记录可在6h之内补记,并注明抢救完成时间和补记的时间等,所以死亡病历可以不在病人死亡后马上完成,同时死亡病历在病人死亡后要经过反复的讨论,这中间由于牵涉到多科室、多专家的协调,且由于医院其他事物的干扰,因此有些病人都死亡好几天了,还没有完成对病历的讨论等,造成多数医院的死亡病历书写不及时,归档时间不统一。

    1.3  死亡病历书写质量存在不足  在日益重视个人权益的今天,死亡病历日益被病人家属所重视,一方面由于医疗费用的普遍上涨,超出了普通群众的承受能力,患者对医院存在戒心;另一方面,当患者家属认为治疗效果不甚理想且病人死亡时,就怪罪医院,要求赔偿。这其中死亡病案往往成为双方争夺控制的焦点,则死亡病历的书写质量不能存在很大的缺陷,但实际上一些病历存在问题多,涂改、错别字等很常见,多数医院没有专职人员或专门机构审查死亡病历,为医患纠纷埋下隐患。

    1.4  对死亡病历借阅复印等管理制度不够  死亡病历由于涉及到要注销病人的户籍、财产转移等许多事宜,甚至是司法需要,所以死亡病历一般都要被病人家属、保险公司等复印,它是医院被借阅或复印的比例最高的,但一些医院在借阅病历上随意性大,只要是医院人员都可以借阅复印病历,虽有登记等制度,但借出去的病历是不催不还、长期不还甚至丢失死亡病历,特别是死亡病历随意复印,这种现象在小医院比较普遍。

    1.5  教学和科研性开发不足  各医院对死亡病历开发意义认识不足,一部分死亡病历存在治疗等方面的缺陷,医院对死亡病历一直持极为审慎的态度,因为出于个人或单位利益不愿意将死亡病历进行出示或讨论,都不愿意把不好的一面拿出来曝光,特别是当今医患关系日益复杂的关系下,极少向医院披露死亡病历中记载的病人治疗过程中的不足,致使死亡病历在医院病历中披上了神秘的面纱。

  2  解决的对策

    2.1  病案管理人员要学法、懂法、守法  作为一名病案管理人员,首先应学习掌握与病案相关的各种法律、条例,比如对死亡病历存档期限,《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条中就规定:病历保存期限,是指医疗机构保存的门诊病历(含门诊死亡病历)和住院病历保存期限。如果医疗机构声明由患者保存的病历,由患者保存。门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年[1]。对于患者保存的门诊病历,患者已死亡的,其死亡病历在国家出台新的规定前,地方规定由医疗机构保存的,可以由医疗机构保存。但死者家属要求复印的,应当允许复印。只有正确认识死亡病案在“举证倒置”中的法律作用,才能合理维护医患双方的合法权益,才能认识到病历管理重要性,履职尽责地干好本职工作。

    2.2  协同医院严把死亡病历质量关  医院要严格落实死亡病历质量的检查制度,死亡病历从一个侧面反映医疗工作质量,如果上级医师把关不严,科室对疾病的鉴别诊断分析讨论不够深入,或辅助检查缺乏针对性,或病程记录流于形式,或对重要的病情变化及疗效不作分析,或科室对死亡病历讨论态度不认真,而反映在病案上,则是医疗上存在的问题较多,就为不必要医患纠纷埋下了隐患。因此切实贯彻落实好各级检查制度,最好是成立专人或专门机构审查死亡病历;死亡病历讨论,涉及多科室的死亡病例,应请有关科室共同参加。这是提高医疗工作质量,减少医疗纠纷的关键环节。据报道,上海一知名医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定,病人的死亡系病程发展所致。然而,由于其对病人的病历书写不规范,结果医院承担了赔偿的责任。

    2.3  规范死亡病历的复印

    2.3.1  对复印内容,《医疗机构管理条例》的规定  病历资料是客观记载患者病情及检查、治疗结果等情况的资料,是可复印的,但病历中记录医务人员对患者病情及治疗进行分析、讨论的主观意识资料,反映医务人员对患者疾病及其诊治情况、实施医疗的主观动机,是不可复印的[2]。

    2.3.2  可制定死亡病历复印流程  复印申请人持有关证明材料,根据各医院规定流程和批示,在复印申请人在场的情况下复印死亡病历,复印资料经申请人核对无误后由病案管理人员或各医院指定部门在死亡病历复印件上加盖病历复印专用章,病历复印申请表经双方签名后交给病历管理人员留存;复印病历期间,病历管理人员要时刻看好死亡病历,防治损失等。

    2.3.3  对复印申请人做好宣传和解释工作  最好将办理复印病历的手续工作、复印的详细内容醒目粘贴在复印处窗口,减少申请人的麻烦。

    2.4  积极开发死亡病历资源  死亡病历是临床专业技术人员对死亡病例进行科学诊断和治疗的信息资料,是重要医药卫生科技档案,具有重要的科学研究和信息价值。可以通过对死亡病历进行回顾性讨论和研究,揭示疾病的诊断、治疗效果中的不足,制定和完善诊疗规范,特别是对死亡病历资源的研究和开发,对急诊抢救等突发性医疗事件的应急处理提供了精品借鉴;也可以通过结合国内外疾病科学研究的前沿性进展、技术水平和业内动态,开展前瞻性课题研究,进行某些死亡疾病病例动态治疗过程的分析并进行汇总,优化诊疗方案、改良或创新诊疗手段或开发新的药物,从而推动某些致人死亡疾病治疗水平不断提高;利用死亡病历,还可为医务人员撰写医学论文,提高医学和科研水平,促进医院可持续发展。

【参考文献】
  1 田维娟,孙绪芳,卢笙,等. 加强死亡病案管理的体会. 西北国防医学杂志, 2000;3:33-34.

2 张文彦. 医院档案管理的现状及其思考. 兰台世界, 2008;11:22-23.


作者单位:1.解放军第十二医院,新疆疏勒 844200;2.解放军第十八医院,新疆叶城 844900

作者: 2009-8-24
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