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【摘要】 本文从分析现有放射科工作流程入手，认识到当前的胶片处理不仅占用人力，而且容易产生错误，提出“胶片实时打印”要求，在技术人员的支持下，进一步优化放射科工作流程，取得良好成效。
【关键词】 胶片实时打印 流程优化
Real-time print film to optimize radiology workflow
Darong Zhu,Chuxiong Wang,Wenhui Chen,Luoyong Niu,Feng Li
Abstract This article analyzes the existing radiology workflow start to understand that the current workflow not only waste manpower, and prone to make error, "real-time print film", in support of the technical staff to further optimize radiology workflow and make good results
Key words real-time printing film; workflow optimization
The First People's Hospital of Hangzhou City, Zhejiang 310006,China
Correspondence to:Darong Zhu,Email:zhudr1971@sina.com
本世纪初以来，PACS系统在我国蓬勃地发展起来。到目前为止，基本上所有的大医院和部分的中等医院都已配备了PACS系统。但运用成效都不尽相同，绝大多数医院的工作流程采用了以下模式(如图1所示)。
RIS/PACS的优势是显而易见的：实现登记/检查/诊断/审核/回顾等环节的电子化作业，优化流程，减少重复录入，实现软阅片，提高效率，提升管理[1]。胶片承载放射科工作流程的传统模式已得到颠覆，但是，传统习惯下胶片还不能彻底取消。这样，胶片打印、核对及发放等处理，与电子化作业格格不入。如图1，即使在IHE Radiology集成模式下，仍保留了胶片的人工处理路径[2]。我们曾经在文献[1]中，结合医院RIS/PACS应用，阐述了放射科在登记、检查、诊断、发布等环节的流程优化问题。当前的难点在于胶片仍涉及大量繁琐的人工处理，如能在取片时硬拷贝输出胶片，不仅能减少大量核对、查找工作，减少错误几率，而且能进一步优化放射科工作流程，真正做到放射科无片化。
1 “胶片实时打印”需求分析
胶片在取片需要时，能硬拷贝输出，即我们提出的“胶片实时打印”概念。按理说，有了RIS/PACS系统，“胶片实时打印”似乎不是太难的事。事实上，简单的胶片打印涉及到4个技术细节：(1)窗宽窗位调整，位置调整，常规片的正侧位拼图;(2)CT/MR图像的挑选、排列，四分格拼图;(3)技师打印胶片时，会根据检查情况作调整;(4)胶片上有些文字说明，是设备上的工况属性，并没有保存到DICOM图像中，只有在原厂商设备主控制台或副控台上才能打印。由上分析，(1)和(2)必然涉及人工排版问题以及为符合质控要求所做的必要技术处理，(3)和(4)还涉及检查过程及设备。如果试图利用RIS/PACS实现“胶片实时打印”，则必须安排当班技师值守。这样的技术方案显然是不可行的。我们换一种思路，如果检查技师在影像设备端(包括操控台、副控台或后处理工作站)打印胶片时，并不直接从激光相机中输出胶片，而是由一台所谓的“胶片打印服务器”临时缓存起来，等到真正需要时(如病人取片)，“胶片打印服务器” 再按指令通过相机输出相应的胶片。设想的技术方案如图2所示。
首先，在测试模式下，胶片打印服务器在接收到影像设备端的每个指令时，以相同的方式把指令发送到相机中，接收相机对指令的应答，把此应答返回影像设备端，从而完成1次胶片打印。显然，在这种模式下对于影像设备和相机来说，打印服务器是完全透明的，实际效果与直连打印模式完全一样。其次，在实际运行时，打印服务器记录相机对各指令的应答方式，同时不间断的跟踪相机的状态，从而决定对影像设备端指令的应答，并记录其指令和数据。在需要实际打印时，在打印服务器和相机的连接中还原其指令和数据，实现“胶片实时打印”。
2 “胶片实时打印”的实践
在RIS/PACS厂商的研发支持下，我们对该技术方案进行论证、测试、中试及验证。(1)胶片打印服务器基于DICOM标准连接影像设备端和相机，在这两者之间起到桥接和缓冲作用。(2)对于影像设备端，胶片打印服务器作为其输出扮演相机的角色，通过DICOM连接，从影像设备接收拍片指令和数据并保存。一般在检查后，医生在影像设备端排版拍片，实际执行的是“虚拍”指令，没有产生实际的相片输出，其数据输出存储在胶片打印服务器中。(3)对于相机，胶片打印服务器作为其输入端扮演影像设备端的角色，在接收到实际的拍片指令时再把接收自影像设备端的拍片指令和数据按原样输出至相机，执行实际的拍片操作，从相机输出相片。一般在病人取片时，由打印服务器执行“实拍”指令输出相片。(4)胶片打印服务器基于DICOM的接收和输出能够保证最后得到的相片与影像设备直接输出至相机时得到的相片完全相同。(5)胶片打印服务器接收到影像设备的拍片指令和数据时，分析其中的影像数据能够获取检查的相关信息，并通过与RIS系统的配合完成“电子胶片”的归档。测试通过后，我们重新部署了相机位置及相关核片/取片管理工作，
3 实际效果
经过一段时间的试用，于2008年4月1日正式投入运行，取得了明显的“提效、省力、省胶片、少纠纷、少差错”效果。
3.1 错时提效 放射科登记窗口每个检查者需等候时间连登记加取片约3min。每位工作人员每小时可接待20例检查者。8h满负荷工作可接待160例检查者。理论上2例登记员可以胜任300例检查者的需求。但实际上并非如此。因每小时工作量并非等量，如图3所示。图3 实施前后病人流量图
8：00到10：00登记窗口的工作量比较平稳，大量检查者在10：00到11：00来登记检查和取报告，引起了登记窗口的涌堵和长队。造成这种现象的原因有2个。一是门诊检查申请单的高峰期，二是由于2h取报告时间到，9：30以前检查完成的病员开始来取报告。第一个原因我们无法解决。第二个原因通过“实时打印”可以得到很大改善。由于减少了以往的片子和报告的匹配、核对、查找工作，现在片子和报告直接输送到登记窗口实时打印，可以使病人取片时间大大提前，最快的10min就可以取到。平均检查结果就绪时间约30min。使得大部分8：00左右完成检查的病人8：30到9：00就已经取到报告了，削减了9：30以后的高峰。
3.2 省工 诊断医生因省去了报告匹配、核对工作，能够集中精力编审报告，可以缩短报告时间和减少差错。技师因省去了片子入袋、核对这一工作，平片系统就可以节省0.5个人力。
3.3 省胶片 统计2008年4月实际数据，实际拍片11748张，节省病人废弃的胶片1340张，占总胶片数10.2%。初步折算，可节约胶片费用2.6万/月。见图4。
3.4 少纠纷，少差错 由于实现了计算机控制下的片子和报告的自动化匹配，核对工作使传统模式下因人工操作而引起的片子，报告发错基本杜绝。系统运行到现在，还没有发现这方面的差错。随着传统胶片/报告匹配，核对、查找工作的省略;整理、汇总时间节省，出检查结果加快，取片时间段增加，病人排队等候情况得到有效改善。吵闹和纠纷大为减少，病人满意度上升。以前常有的投诉再也没有发生。主要优点表现在：(1)登记员、技师、诊断医生都能从繁琐的胶片处理工作中解放出来;(2)诊断医生能够集中精力编审报告，编审报告时间缩短到23.7min;(3)随着传统胶片/报告匹配、核对、查找工作的省略，整理、汇总时间节省，出检查结果时间更快。平片平均检查结果就绪时间缩短至29.2min，远优于2h取片要求。(4)传统模式下，由于洗片机故障，如不及时排除，则造成胶片堆积，更加剧胶片/报告匹配、核对、查找工作。严重时，患者冲击放射科造成混乱。这些状况，在新模式下可以避免。(5)病人排队取片情况得到有效改善：取片时间段增加，取片速度平均加快1min。
4 讨论
4.1 胶片质量控制 由于“胶片实时打印服务器”对于影像设备端和相机是透明的，对指令和数据只做缓存不做任何改动，不影响胶片的打印质量。胶片图像质量的好坏，与技术质控有关，而与本模式无关。
4.2 相机配置选择问题 相机需要布置在窗口，一般选择干式相机，安放相机的场所需通风良好，有降温设备，以防温度太高，必须有备用相机。
4.3 窗口流量经验数据 CT/MR采用Kodak8900，单张胶片等候时间为1.5min，连续出片时间隔为10s，单机可以满足CT/MR 230人左右的工作流程。Kodak8700单片等候时间为2.5min，连续出片时间间隔也为2.5min，无法满足要求。平片采用Agfa5503，单张胶片等候时间为1min，连续出片时间隔为30s，单机可以满足放射科每天400例左右的工作流程。
4.4 带宽要求 为保证数据传输速率，一般建议所有网点(包括影像设备端、相机、窗口端等)按千兆配置。
4.5 签名问题 胶片实时打印后，诊断医生无法在报告上直接签名。让医生在病人来取报告时签名肯定不现实。目前我院采用的是电子签名，把医生的签名扫描入电脑，打印报告时按照审核医生的工号自动调入医生签名。
4.6 结束语 当前医院的RIS/PACS建设快速升温，但运用RIS/PACS的成效却不尽相同[3]。笔者曾参观过不少医院，不少配备Full-RIS/PACS的科室，有的仍然沿袭传统的工作模式，在科室工作流程方面几乎没有改进;有的采用屏胶结合的方式，或多或少地增加工作量。本文提出的“胶片实时打印”方法，希望对有意改进放射科工作流程的同行起到抛砖引玉的作用。
【参考文献】
1 朱大荣，陈文辉，纽罗勇，等.大型RIS/PACS方案规划与应用实践.医疗设备信息，2005;(9)： 10.
2 周敏,姜文,许顺良.基于IHE技术框架下的RIS/PACS集成.医学与工程，2004;6(2)：36.
3 金征宇,付海鸿.放射科工作流程与成本效益管理目标的实现.第三届全国数字化影像及PACS应用与进展研讨会论文集，2004;3:102.
作者单位：杭州市第一人民医院放射科，浙江杭州 310006