点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨病历分类管理基础平台建立和控制策略对强化病历质量监控的重要性。方法 (1)建立病历分类管理机制。(2)规范病历管理流程。(3)建立病历质量检查信息反馈系统。(4)建立健全各项规章制度。(5)质控制度与奖惩相结合。结果 病历内涵质量明显提高，保证了病历真实性、及时性、完整性，甲级病案率达到90%以上，消灭了丙级病历。结论 病历分类管理使管理者与书写者容易达成共识，实现了“以人为本”思想，使病历管理畅通有效。
【关键词】 病历分类;平台建立;控制策略
医疗质量是医院永恒的主题，是医院基础质量管理的核心。建立病历分类管理基础平台，是我们结合自身实际，进行病历质量有效管理的一种尝试，对强化病历质量监控、提高医疗基础质量和技术水平有着非常重要的意义，并取得了良好效果。
1 病历分类管理基础平台
建立过程加强病历质量管理是医院提高医疗质量极其重要的措施和环节。如何使医护人员高度重视病历质量重要性，解决好病历存在的“通病”， 是我们一直思考的问题。按照2005年《医院管理评价指南》的具体要求，我们把医院前五种住院病种进行分类统计和分析，提出病历分类管理的设想，建立了病历分类管理基础平台，即将住院病历分为手术病历、疑难危重抢救病历、死亡病历、输血病历、医院感染病历和肿瘤疾病病历六类，使病历管理具有针对性强，易操作的特点。
2 病历质量控制策略
2.1 建立病历质量管理机制 病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录，是临床医师对诊疗过程的全面总结。为了有效保证病历书写质量，我们改变了以往就缺陷谈缺陷的管理方法。建立了以落实“核心制度”为切入点、以提高病历书写者的素质为重点、以奖惩制度为关键环节的病历质量管理机制。强调要通过病历体现“核心制度”落实;强调病历内涵质量要体现科室技术和科研创新水平;强调科主任、护士长要在“落实”上下工夫，做到大胆放手、具体指导、严格把关的三“强调”做法。同时要求病历书写医师把检查、诊断、用药、依据、分析等各环节衔接好，做到既有制度地控制，又有操作中地监督。
2.2 建立以病案室为枢纽的病历质量管理三级体系——质控科、病案室和临床科室 规范了病历管理流程，要求各临床科室出院病历必须在3日内归档，对归档时间进行登记，确保病历质量真实性、及时性、完整性，保证甲级病案率达到90%以上，消灭丙级病历。
2.3 建立病历质量检查信息反馈系统 通过行政、业务查房，文件及简报等形式及时把每月病历质量检查存在的问题反馈到各科室，提出指导性意见，要求科室高度重视，在规范上下工夫，积极整改。
2.4 建立健全各项规章制度 制订和完善了《落实“核心制度”管理办法》、《病历质量管理办法和实施细则》。要求科主任注重查房质量，严格把关，克服把病历质量管理停留在终末质量检查上，使病历内涵质量在病历形成过程中就得到有效控制。对疑难危重抢救病历、死亡病历、中等以上手术病历必须进行科内会诊讨论，病历详细记载，确保医疗安全。
2.5 质控制度和奖惩制度相结合 医院成立了医疗质量督导检查组，每月对科室现住病历和出院病历进行重点检查，严格执行陕西省《病历书写规范》(2005年版)。对出现问题较多的科室除了每月按照医院经济岗位责任制考核外，还实施点对点培训，分析原因，制定整改措施，限期整改。对出现丙级病历的医师进行集中培训，确保病历质量管理贯穿于从入院到出院的全过程。
3 建立病历分类管理等级平台
为了实现病历质量管理水平不断提高，今年又在病历分类管理基础平台上实施以“等级病历”为突破口，建立了“以质量为基础”、“以创新为动力”、“以品牌为特色”的科研创新机制，努力实现病历分类管理由“基础平台”向“等级平台”跨越，为临床科室提高医疗技术水平，形成“品牌”特色铺路。
4 结论
4.1 体现了“以人为本”的思想 经过1年多的实践、完善，临床医护人员从思想上、行动上能主动接受这种管理模式，使病历管理者和书写者容易达成共识，保证病历质量稳步提高。
4.2 强化了“核心制度”的落实 我们以“核心制度”落实为切入点，规范各种医疗行为，避免三级医师查房走过场、科内会诊制度执行流于形式、抗生素使用不规范、审批程序不完善等问题，较好的与病历质量管理结合起来，使管理更加有效畅通。
4.3 突出了病历内涵质量的管理 通过这个“基础平台”，给病历书写者灌输了一种凡事“合理”理念，最大限度地减少病历存在的“通病”， 确保病历及时性、真实性两个基本原则。同时要求临床医师把工作责任、质量和技术关系摆正，把规范管理和提高医疗技术水平摆在同等重要位置，做到两手抓、两手都要硬。
4.4 规范了病历管理流程 我们不是简单制订病历管理流程，而是通过流程管理，强化层层管理，尤其使科室质控小组职能得到有效发挥，使病历从形成到出院整个过程都能得到有效监控，实现以质量促效益。
4.5 体现了质控制度与奖惩制度相结合 我们坚持指导和奖惩相结合的办法，加大了病历检查力度，利用展评、晋升、选优、经济等多种奖惩手段考核，确保病历质量不滑坡。
4.6 抓“两头”，促相关科室质量提高 随着医院“管理年”活动不断深入和医院“等级”复审的开始，为我们提供了建立病历分类管理“等级平台“的设想，旨在通过一头抓病历基础质量、一头抓医疗技术水平提高，促进和带动相关科室质量的提高。以上只是我们的一些做法和体会，仅供同行参考。