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【摘要】 病历质量管理是保证医疗质量管理的关键内容之一，病历质量的高低反映着医院的医疗水平和服务质量，而加强病历质量全程控制管理是医疗质量管理的重要组成部分，本文结合综合医院管理评审过程，围绕病历质量管理这一医院质量管理的重要环节，加强病历管理的制度化、程序化、标准化建设，适应法律、法规的要求，达到建立病历质量管理平台，提高医疗质量内涵和医疗安全的目的。
【关键词】 病历质量;医院评审;质控
Hospital accreditation and quality management of medical records
Weiyi Dong, Ying Xu,Fu Zhu,Chunlin Ge,Qiang Hu,Jiawen Tang,Hua Yang
Abstract Quality management of medical records is one of the key factors to ensure the healthcare quality management. The quality degree of medical records reflects the treatment level and service quality of the hospital, and to enhance the comprehensive quality control and management of medical records is an important part of the healthcare quality management system. This article integrates the assessment process of comprehensive hospital management and involves the quality management of medical records as an important part of the hospital quality management. It's necessary to enhance the systemization, procedures, standard construction and compliance with laws and regulations of the medical record management, and to build a platform for the quality management of medical records and improve the healthcare management and medical safety.
Key words quality of medical records; hospital accreditation; quality control
The Central Hospital of Xuhui District, Shanghai 200031,China
Correspondence to:Wenyi Dong,Email:dwy 62802@yahoo.com.cn
医疗管理的核心是医疗质量的管理，病历质量管理又是保证医疗质量管理的关键内容之一，病历质量的高低反映着医院的医疗水平和服务质量，加强病历质量全程控制管理是医疗质量管理的重要组成部分。在上海市开展的2008年度综合医院管理评估中，我院结合上海市同期综合医院管理评估标准的项目和内容要求，依照评审标准建立病历管理平台，控制病历书写质量，提高了病历内涵质量，使病历资料内涵有所提高，达到了医院管理评估的质控标准[1]。
1 深刻认识
病历管理在医院管理中的重要性医疗评审工作是通过评估与审查，促进医疗质量、医疗安全的持续改进与医院自身的发展。医院评审的主题是质量、安全、服务、效绩。医疗质量监控应该把病历质量管理与持续改进作为核心内容。在医院管理年评估准备中，院部多次召开以医院评审为主题的全院职工动员大会，组织医护人员认真学习《上海市医疗机构病历书写规范》、《上海市医疗事故处理条例》，并聘请各级专家进行医院评审中关于质量检查方面的讲课，使医护人员从思想上深刻认识到病历质量管理在医院管理中的重要性。
2 健全各项制度，完善管理流程
完善的制度是医院管理的法制保障，依照医院评审的有关要求，我院根据医院管理中各个时期医疗活动的要求特点，结合院实际情况，对原有的不合时宜的规章制度进行了全面修订，如我院完善了手术科室术前、术后风险评估制度，并在病历中反映出来，明显减少了医疗纠纷的潜在因素，同时动员各科室结合自己专科的性质，制定出各科手术医生的准入制度。医疗质量监控办公室定期组织院科二级监控部门对全院病历质量和相关制度的落实情况进行跟踪考评，并组织全院职工进行相关医院制度的理论考试，各项指标与奖罚制度挂钩，明确了各级岗位人员职责，落实科学而规范的管理制度，提高了工作效率[2]。
3 建立病历质量管理平台，控制病历书写质量
建立主要由分管院长、医务科、临床和医技科主任、护理部、病历管理人员组成的完善病历质量管理系统，形成院、科二级质量管理体系。加强病历环节质量管理，提高医疗质量。必须转变观念，变病历终末质量管理为加强病历环节质量管理，在运行病历管理中控制医疗质量的各个环节，如术前术后风险评估、术前告知、三级医生查房记录、疑难危重病例讨论记录等，以防范和杜绝医疗纠纷的发生。对检查中发现的普遍问题及动态情况，及时在每月医干会上传达，并以书面形式发给各相关科主任，每年二次召开全院医疗质量大会，对病历中出现的问题进行点评，组织全院医护人员学习并针对各科存在的问题各科书面反馈并由医务科负责监督整改。严格执行当月出院病历复查制度，我院医务科每月组织各科主任和医干，抽查当月出院病历，把好最后一道关，在病史室在当月出院病历未归档前检查，把好出院病历检查质量，并将质量结果和医院考评挂钩[3]。
4 提高医生基础素质，提高病历内涵质量
医院对年轻医生不断进行“三基”和“三严”训练及素质培养和教育，每年安排各种形式的继续教育讲座，包括体格检查和各种基本操作技术，每半年进行一次基本知识考试，包括病历书写及医学基础知识等，每年还要进行一系列专业知识考试，从基本理论、基本标准、基本技能抓起，提高医生的基本素质，提高了病历的内涵质量。
5 通过评审，提高病历质量
管理[4] 通过评审，提高病历质量的内涵，将病历质量一系列管理考核制度纳入其中，方案明确规定在各科轮转培训期间，除定期接受基本技能操作考核外，还必须接受病历书写质量考核，考核成绩与当月工资、奖金挂钩。 任何一项质量管理工作必须有严格的制度做保障，抓病历质量管理工作也一样，我院结合医院管理年评审办法，结合本院实际情况制定了《病历书写制度》，健全三级医疗质量控制网络，三级质控组各负其责，功能互补，对不合格病历及时催补、修改，把好了病历质控环节和终末质量控制关，使我院病历质量有了质的飞跃，达到了“医院医疗质量管理”的标准。
【参考文献】
1 孙静，霍雪华，张爱晶. 医院评审与病案管理的改进. 中国病案，2005;6(2): 5-6.
2 李雪. 强化病历全程管理 提高病历内涵质量. 西南军医，2005;7(6): 71-73.
3 窦海燕，赵子明. 建立病历质量管理平台 控制病历书写质量. 内蒙古民族大学学报(自然科学版)，2004;19(6): 691-692.
4 罗强，朱少铭，王磊，等.医疗质量“零缺陷”管理与病历质量管理.中国卫生质量管理，2004;5(5): 25-26.