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【摘要】 深化医药卫生体制改革是国务院提出的一项惠民国策，也是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。众所周知，医改是世界性难题，我国医改要想取得成功，必须根据我国国情，认真探索和找出我国医药卫生体制中存在的各种内在联系、相互关系以及与社会发生的各种矛盾及其原因，解决医改过程中存在的难点问题，才能制订出科学有效的管理体制，才能使我国医药卫生体制改革达到预期目标。
【关键词】 医药卫生体制;改革;难点问题
Several difficult issues in the presence of medical and health system reform
Bowen Cao
Abstract Deepening the medical and health system reform is putting forward a serving people policy, but also involving a wide range of and difficult social engineering, As we well known, the health reform is a global problem; China's medical reform wants to be successful, It must be based on China's national conditions, seriously explore and identify the existence of China's medical health system in a variety of internal relations, mutual relations as well as with the social contradictions and the reason, solve the difficult problems of the health reform process, we can develop a scientific and efficient management system and make our medical and health system achieve the desired objectives,
Key words medical and health system; reform; difficult issues
Hosptial of Jianping County, Liaoning 122400, China
Correspondence to:Bowen Cao,xiahexiaozhou@126,com
深化医药卫生体制改革是国务院提出的一项惠民国策，同时也是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。中央明确指出：我国人口多，人均收入水平低，城乡、区域差距大，长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务，是一个渐进的过程，需要在明确方向和框架的基础上，经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索，才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。因此，对深化医药卫生体制改革，既要坚定决心、抓紧推进，又要精心组织、稳步实施，确保改革顺利进行，达到预期目标。这说明了中央的决心，也反映了百姓的期盼。但众所周知，医改是世界性难题，我国医改要想取得成功，必须根据我国国情，认真探索和找出我国医药卫生体制中存在的各种内在联系、相互关系以及与社会发生的各种矛盾及其原因，才能制订出科学有效管理体制，才能使我国医药卫生体制改革达到预期目标。 本文从以下几个方面谈一下粗浅的看法，意在为我国医药卫生体制改革贡献一点力量。
1 关于公共卫生的公益性问题
新医改明确提出：坚持公共卫生的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。但是，我国目前存在公立医疗机构和私立医疗机构两种形式，两种形式的医疗机构同样向社会提供基本医疗卫生服务。因此，国家制订新医改方案时，必须考虑私立医疗机构的公益性问题，制订相应的管理制度，来制约和平衡两种形式的医疗机构的运行机制和补偿机制，严格管理和限制私立医疗机构的盈利程度。否则，在市场经济条件下，经济利益驱动导向将起决定性作用，私立医疗机构通过开展不当竞争，必然对公立医疗机构产生巨大冲击，技术人才也将大量流失，或出现在公立医疗机构混饭到私立医疗机构赚钱的现象。这样，公立医疗机构的 生存和发展必将受到严重损害，国家财政再怎样加大投资补偿力度，都不会取得预期效果，况且财政补偿由于各种原因不能及时到位，加大了私立医疗机构的竞争力，这种现象在县乡区域尤为突出。
2 正确理解公立医疗机构的公益性问题
公益性是指把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。公立医疗机构的公益性是指国家主导，不以盈利为目的，通过国家制订医药收费价格补偿和地方财政补偿两条渠道来完成公立医疗机构的生存和发展。但是，国家财政在政策上支持、扶持和保证公立医疗机构的发展是有条件的，公益性不等于国家把公立医疗机构全部包下来，也不等于百姓无条件消费基本医疗卫生服务。同样，公益性不等于公立医疗机构不讲经济效益，不抓经济管理，职工经济利益分配受到限制，劳动价值得不到承认。因为，医疗机构的一切活动都脱离不了市场、经济、社会。公益性同样不能脱离经济规律，而必须以经济规律为基础来理解和把握公益性，并以此为指导来制定新医改方案。
3 正确评价改革开放后我国医药卫生体制改革的成败
改革开放30年，我国医药卫生体制改革取得了很大成绩，有了长足发展，不能完全予以否定。医药卫生体制改革不能走回头路，就像我国改革开放一样。看病难、看病贵这一现象是我国社会主义初级阶段发展的必然结果，是社会转型期矛盾凸显的结果。这一结果不能由医院来承担，而应由国家和社会共同承担。看病难、看病贵的根本原因是我国居民人均收入水平低，就像购房贵一样，解决的唯一办法是增加国力和居民收入，调整政策和利益分配形式。经济规律告诉我们，对社会成员利益分配的平衡调节，必须在多种相关条件完全具备的情况下才能完成，不平衡是绝对的，平衡是相对的，社会就是在平衡与不平衡相互转化的过程中得到发展的。因此，不管采取什么改革方式，都不会一步到位，因为它受到市场经济的制约和我国经济发展水平的影响，不能急于求成，必须综合平衡，通盘考虑，稳扎稳打，才能取得成效。
4 明确医药卫生体制改革的目的
我国深化医药卫生体制改革应该达到以下目的：(1)进一步完善医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。(2)逐步解决居民看病难、看病贵的问题，提高医疗服务质量。(3)消除现有医药卫生体制存在的弊端。(4)促进公立医疗机构的发展和创新。(5)从根本上调动医务工作者的工作积极性。(6)体现技术劳动价值，逐步提高医务工作者的经济收入。以上几点目的是相互联系和相互制约的，制订医药卫生体制改革方案时必须全面考虑，统筹兼顾，片面追求部分目的而不顾及其他的做法，都不会使医药卫生体制改革真正成功。
5 科学制定医疗机构补偿机制
医疗机构补偿机制是否科学、合理，是决定医药卫生体制改革成败的关键。因为提供基本医疗卫生服务的主体是医疗机构，他在提供基本医疗卫生服务的时候需要消耗一定的服务成本，并且因提供服务的主体不同、服务的质量不同、使用的工具不同等一系列原因使医疗服务成本亦不相同。要使医疗机构长期有效地完成基本医疗卫生服务的职能，在确定医疗机构补偿机制上，就必须要充分调动广大医务工作者的工作积极性，保证医疗机构的不断发展和创新。医疗机构补偿基本有两条渠道，一是医疗机构按国家规定的医疗服务收费价格取得的收入。再就是国家财政给予的政府补贴。这两条补偿渠道的比例或标准如何确定或通过什么形式实现至关重要，也就是医疗机构补偿机制必须科学、合理。笔者认为：首先国家按着实现基本医疗卫生服务体系的要求，制订科学、合理的医疗服务收费价格体系,来实现医疗机构自身价值的补偿。第二，国家财政补偿必须有科学的补偿标准，坚决避免财政补偿的随意性、无原则性、注重关系性。 补偿标准的确立要充分体现区域经济发展水平的不同、人均收入水平的不同、医疗机构发展规模的不同以及实现基本医疗卫生服务的一系列量化指标。医疗机构补偿机制的两条补偿渠道都只能由科学的指标体系来制约，而不能用单纯的总量指标来控制。要遵循市场经济规律和价值规律，允许医疗机构在注重社会效益的同时抓好经济效益，调动医务工作者的积极性，向社会提供最佳的基本医疗卫生服务。同时也促进医疗机构的不断发展，这也是深化医药卫生体制改革所希望达到的。医疗机构抓好经济效益和实现基本医疗卫生服务并不矛盾，相反，会更好的促进基本医疗卫生服务的实现。否则，医疗机构激励机制不健全，国家财政即使补偿再多的资金也不会取得预期效果，况且财政补偿还要受地方财政状况的限制。
6 药品流通渠道是深化医药卫生体制改革的关键环节
众所周知，看病贵主要是药品贵，而药品贵又是因为药品流通渠道管理混乱，药品出厂价格和零售价格之间加价空间太大所致。如果不在全国范围内从根本上、从体制上严格治理药品流通过程中的不正常现象，打击商业贿赂，仅从表面上实行药品统一招标，招标权限由县市统一到省，药品价格做适当下调，即使医疗机构实行零差价，这些措施也不会从根本上解决药品贵的问题。
7 重视长期形成的思维价值观念，保证职工经济利益
改革开放30年，市场经济价值观念深入人心，医疗服务行业也不例外。深化医药卫生体制改革，必须首先考虑到这一点。医务工作者是实现基本医疗卫生服务的主体，他们的劳动价值能否得到回报，会直接影响基本医疗卫生服务实现的质量。新医改方案强调对医务工作者注重服务质量考核指标，而单纯的服务质量指标在实际工作中受人为主观因素影响较大，很难把握和评定，更不利于长期坚持，达不到激励效果，会严重影响职工积极性，从而影响基本医疗卫生服务的实现。我们应该用辩证的方法看问题：在我国市场经济条件下，职工追求正当的、合理的经济利益是正确的，是无可厚非的。因此，在对医务工作者进行激励、考核和经济利益分配时，既注重服务质量指标的考核，也要考核服务数量指标或把服务质量指标进行量化考核。没有数量指标的考核是不完整的、片面的，也是没有效果的，只有把二者有机地结合起来，才能真正调动职工的积极性、主动性和创造性，发挥主体的作用，为深化医药卫生体制改革提供原动力。